篇一：调研报告：医保工作存在问题及建议
关于农村合作医疗保障制度的调研报告
实践主题：关于农村合作医疗保障制度的调研报告
时间：2010年
12月
4日
地点：重庆市万州区高笋塘广场
摘要：医疗保险制度旨在改善农村医疗现状，提高农民的健康水平，农村合作医疗制度建设给农民带来的切实利益是显而易见的,尤其是新农村合作医疗的在广大农村地区的尝试以及其取得的伟大成果。这是我国经济建设中必须要面临的重要环节，但是看病贵看病难的情况并没有完全随之而去，而医保制度的缺陷以及在实施过程中存在的问题日益暴露。通过调查发现目前农村医疗保障的不足，提出相关建议使之日益完善，服务于民。
关键字：农村；医保；问题；建议
我国是一个农业大国，农业人口占全国人口的60％多，但是农村经济发展落后，农村社会保障滞后，这严重阻碍了我国经济的发展，妨害了社会稳定。农村医疗保障突破了农村社会保障的死角也是农村社会保障的新曙光。可是，农村医保正处在发展前期，问题迭出，势必会阻碍其发展进程。本文旨在探索其出现的原因，提出建议解决问题使之更加完善，服务于民，促进我国经济更好更快发展。
一、我国农村合作医疗制度的产生与发展
农村合作医疗制度从理论上来说，主要是依靠社区居民的力量，按照“风险分担，互助共济”的原则，在社区范围内多方面筹集资金，用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。中国农村的合作医疗，有其自身的产生发展足迹，也是我国特殊国情下的必然选择。
世界卫生组织在一份报告中曾说，“初级卫生人员的提法主要来自中国的启发。中国人在占
80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用的、适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要。
”
我国农村合作医疗制度的发展历程为：
1、合作医疗制度的产生
我国农村的合作医疗制度最早可以追溯到抗日战争时期，当时是以“合作社”的形式举办医药卫生事业，实际上是一种农村医疗保障制度的萌芽。在建国初期，由于资源有限，选
取了城乡有别的福利提供原则，是农村绝大多数农民基本处于国家的社会福利体系之外，缺
少医疗保健的农民采取自发的互助形式来解决医疗问题。我国农村正式出现具有互助性质的合作医疗制度是在
1955年农村合作化高潮阶段。
一些地方如山西、河南等地出现了由农村生产合作社举办的保健站，采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益基金补助相结合的办法，由群众集资合作医疗，实行互助共济。1955年初，山西省高平县米山乡建立了我国第一个医疗保健站，实现了农民“无病早防、有病早治、省工省钱、方便可靠”的愿望[1]。
2、合作医疗制度的推广与发展
在卫生部肯定了米山乡的做法之后，其经验在全国部分地区得到推广。1959年
11月，卫生部在全国卫生工作会议上肯定了农村合作医疗的形式，促使其进一步兴起和发展。1960年
2月中央肯定了合作医疗这一办医形式，并转发了卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》，将这种制度成为集体医疗保健制度
[2]。1960年
5月
18日《健康报》在社
论
《积极推行基本保健医疗制度》中肯定了这种集资医疗保健制度的办法，这对于推动全国农村合作医疗制度的发展起到了一定的作用，这时，全国农业生产大队举办合作医疗制度的已达
40%。
“文化大革命”时期，新兴的农村合作医疗制度被大力推广。据世界银行（1996年）报道，当时的合作医疗费用大约只占全国卫生费用的20%，却初步解决了占当时
80%的农村人口的医疗保健问题。到1976年，全国农村约有
90%的行政村实行了合作医疗保健制度。
3、合作医疗制度的衰退
20世纪
70年代末期，由于农村推行了一家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，建立了统分结合的双层经营体制，原有的“一大二公”
“队为基础”
的社会组织形式解体，农村合作医疗也随之大幅衰减，1989年的统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的5%。[3]
二、农村医疗保险现状及存在的问题
（一）农村医疗保险现状
1.农村保障水平低
我国农业人口占全国总人口的63.91%，而在农村
100个人中，只有
12人不同程度地享有商业或社会统筹医疗保险，在大中城市这个数字则为
54。从
1999年正式实行的社会保障改革，至今已有
10.895万人受益，其中近
65%都是城镇的企业职工和退休人员，而农民享受的社会保障率极低，作为各种商业和社会保险中覆盖面最大的社会统筹大病医疗保险的覆盖率不足
20%。而且，农村
79%的农民自费医疗，保障水平低。中国社会保障仅仅在城市开展是远远不够的，使广大农民享受到社会保障是我国经济建设的重要环节之一。
2.农村投资不足，城乡差距大
多年来，我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路，长期以来我国城乡卫生资源配置失衡，占全国
70%的农村人口却只占有
30%的卫生资源。
农村医疗保险资金严重不足。
随着农村税费改革的开展，地方财政吃紧，许多村的集体经济已所剩无几，对农村卫生机构的补贴减少，农村卫生资源将更加匮乏。
3.“因病致贫”现象严重
目前，在我国广大农村地区，医疗服务供给逐渐市场化，自费医疗制度仍然占主导地位，农村医疗服务费用不断上涨，“因病致贫”、“有病难就医”在农村已不是偶然现象，农民对看病就医心存隐忧。近年来农民医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。许多农民已无力承担日益增长的医疗费用，形成“小病拖，大病抗”的普遍局面。我国农村医疗卫生保障矛盾突出，必须改革农村医疗保险制度，否则农村医疗卫生工作，如计划生育、传染病、流行病的管理控制等问题，都将面临严重的挑战。大量的理论研究和实践经验表明，在农村建立新型合作医疗保险制度势在必行。
4.新型农村合作医疗制度存在很大的缺陷
首先，缺乏激励机制农民参保热情不高，由于新型农村合作医疗制度是以大病统筹为目的，主要是解决农民的大病医疗负担。而患大病具有偶然性，因此，农民会因为患大病的几率小而不愿意保险费参加统筹。其次，管理存在漏洞，筹资力度不够，个别地方出现了一些违反中央关于新型农村合作医疗制度相关政策和试点指导原则的做法。此外，忽视地区间差异，造成无法满足不同层次农民医保的问题。
（二）我国农村医疗保险存在的问题
1.新型农村合作医疗制度的法制建设滞后
中国有
80%的人口住在农村，中国稳定不稳定首先要看这
80%稳定不稳定。
城市搞
得再漂亮，没有农村这一稳定的基础是不行的。2002年
10月颁布实行的中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》
也明确指出：“农村卫生工作是我国卫生工作的重点，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局，对提高全民族素质具有重大意义”。这样一个对于构建和谐社会举足轻重的大事，在实施过程中，没有相应的政策法则、实施办法，制定具体规定就会各不相同。即使是杭州地区相邻的区县政策规定也
差别很大，农民享受的保障水平参差不齐，影响了这项制度的可信度。
2.政府职能不明确
政府的管理职能未恰当发挥，未明确自身在医疗保障体系中的角色一些本应该由政府承担的服务和产品，政府将其转由市场提供，使农村较贫困的缺医少药的人口无法获得基本的医疗卫生服务。而一些本应主要由市场提供和分配的医疗服务资源，政府却在负担。长期以来，政府过分依赖直接提供医疗服务，过分集中控制医疗设施，而对由政府支配的金融、信息和规章制度工具，则利用得太少。在调查中，农民普遍反映，穷人患病能拿得出钱，富人得病能拿出钱，但是怕年年交钱不生病，明摆着吃亏。很多农民直言不讳地表示对村乡干部
工作的不信任，对政府政策多变的担心
3.合作医疗等经办机构的工作不够规范
管理好运作好合作医疗基金，需要建立健全相应的机构，形成有效的监督机制，经办人
员要有良好的职业道德和较高水准的专业知识。但是，很多地方的实际情况差距很大，甚至存在“四无”的问题：无正式机构、无专职人员、无工作经费、无规范制度。兼职经办人员较多而且变动频繁，报销审批程序繁琐，患病农民报销时意见很大。基金管理监督机制不健全，透明度不高，有些地方甚至出现挪用贪污等违规违法现象。
4.医疗费支出增长迅猛，加重了患病农民的负担。
医疗费用负担沉重如同世界上许多国家一样，医疗费用的急剧膨胀已经给我国财政、企业和个人带来了沉重的负担。由于“医疗领域中的不确定性和供需双方的信息不对称必然导致市场失灵”。所以现实中，目前我国很多医院以药养医，辅助检查项目过多、药价偏高，导致住院费猛涨的不良现象依然存在。
不少医生在巨大的批零差价诱惑下，开大处方、用贵药、乱检查甚至拿回扣也是不争的事实。这些现象一方面造成了医药资源、国家的财政的巨大浪费，同时也给病人尤其是农民群众带来了十分沉重的负担。并且人口老龄化、高新医疗技术的广泛应用、人们对医疗服务需求的多样化、慢性非传染性疾病发病率增高、公共卫生体制不健全可能带来突发事件等等原因还会继续导致医疗费用快速上涨，如何合理有效地控制医疗费用，实现医保基金收支平衡仍然是医疗保障制度改革面临的一个难题。
5.
医疗卫生资源配置不合理
医疗卫生资源配置不合理，城乡医疗保障的公平性差。我国当前的医疗卫生资源多集中于地区性的中型或大型医院，一些中小型医疗卫生机构的基础设施则长期得不到有效改善。
从城乡来看，医疗卫生资源则被集中投放于城市，占总资源的80%，其中
2/3又集中投在大医院。可见，医疗卫生资源的配置存在极大的不合理因素。根据世界卫生组织公布
2000年医疗卫生服务报告中披露，191个国家和地区医疗卫生资源分配公正指数中，中国排
188位，在所有成员国中居倒数第四，是最不公平的国家之一。医疗卫生资源的配置不合理，农村人
口的医疗可及性差，导致了广大农村地区农民小病不看，大病看不起，看大病则意味着倾家
荡产，因病致贫。于是，农村卫生医疗处于风雨飘摇之中。这不能不说是我国改革在医疗卫
生方面的一大失着。也就成了我国医疗保障制度完善急需解决的一大难题。
6.
新型农村合作医疗筹资困难
新型农村合作医疗筹资困难，群众缺乏对于农村的新型合作医疗制度的了解，国家财政投入及地方对合作医疗的财政支持都极其有限，而农民的收入增长又比较缓慢，合作医疗面临筹资困难的窘境。即便是能够筹集起资金，合作医疗也缺乏群众基础，因为农民对合作
医疗的组织者不太信任，尤其长期以来政府的信用危机严重影响了农民对新型合作医疗政策落
实的信心，很多农民渴望农村医疗保障，但对此又持怀疑和观望态度，还有少数极其贫困的农民对拿出
200元合作基金确有困难而担心将是有去无回，因而参与农村合作医疗的积极性不高。
三、政策建议
（一）加大财政资金投入，改善投资结构
农村医疗保障制度作为整个社会保障的组成部分，具有公共产品的特点。在农村，农民以家庭为单位从事效益很低的农业生产，农业剩余很少。为了保证农村卫生机构的正常运行
和农民获得公平的基本医疗服务，必须建立和规范财政转移支付制度。政府应该承担起供给公共产品的责任，投入相当大的财政资源，切实改善财政资金在城乡卫生的差异化支出结构。
据了解，2006年，中央财政投入
47.3亿元，用于新型农村合作医疗制度改革试点，比上年
增加
41.9亿元；新型农村合作医疗制度改革试点范围扩大到全国
40%的县，中央财政对中西
部地区参加新型农村合作医疗的农民，每人每年补助标准由
10元提高到
20元。
（二）
建立与人均
GDP挂钩的转移支付制度，完善新型农村合作医疗资金补助体系
如前所述，目前无论是中央对新型农村合作医疗基金的补助，还是西部各省、地（市、州、盟）
、县（市、区、旗）对新型农村合作医疗基金的补助，其标准都采取“一刀切”的办法。而加
入试点的各县，其经济发展水平和财政收支状况又千差万别，有的地方经济较为发达，财政
状况较好，有的地方经济落后，财政状况不好甚至因某些事件还不断恶化。加之，西部县乡
财政“隐形负债”问题特别严重，采取“一刀切”的办法，难以使已经建立起来的新型农村
合作医疗健康发展。为此，建议，建立与人均
GDP挂钩的转移支付制度，完善新型农村合作
医疗资金补助体系。这样做的好处是，真正体现不同的经济发展水平给予不同的支持，有利
于中央把有限的资金用于效益最大的地方，另一个附带的作用，是让过去在
GDP上“吹牛”
的地方付出代价。
一是中央财政对西部地区新型农村合作医疗基金的补助，与各省的人均
GDP挂钩。具体
有两个办法：
（1）中央确定补助标准是各省人均
GDP的某一比例；
（2）先确定一个基数，比
如每人每年
5元，在此基础上，再与人均
GDP挂钩，其办法同第一种。
二是省级财政对所辖范围农民参加新型农村合作医疗的补助，与各地（市、州、盟）人
均
GDP挂钩。其具体办法与中央对西部地区新型农村合作医疗基金的补助思路一致。
三是县级财政对所辖范围农民参加新型农村合作医疗的补助，与各省的人均
GDP挂钩。
其具体办法与中央对西部地区新型农村合作医疗基金的补助思路一致。
（三）加大强化农村卫生宣传和健康教育
各国经验表明，卫生宣传和健康教育与卫生习惯的培养和健康的生活方式呈现正相关关
系，可以有效地促进民众的健康，同时降低医疗压力。利用人类已经创造和提供的知识及其
现代化科学技术手段来促进我国的公共卫生、医疗保健事业的发展，把传播卫生知识作为一个最重要的公共物品，提供给
13亿人民，预防疾病、普及和增加人民卫生健康知识这本身就比治疗疾病更有效益。
2007年
3月
29-30日在北京召开了
“2007年医院管理年暨医政工作会
议”
。卫生部副部长马晓伟在
2006年的工作回顾中指出，四川坚持“万名医师支援农村卫生工程”、培育和提升医院核心竞争力、医疗机构日常监管等八个方面结合，全面加强医院管理。
（四）借鉴国外的成功经验，促进我国西部地区农村医疗体系的完善与发展
加强对支付制度的内在激励机制是农村医疗保障制度可持续发展的关键。支付制度包
括两个主要组成部分：消费者如何对医疗费用风险进行保险和医疗服务提供者如何就服务进行收费。支付制度决定了医疗服务的消费者和供应者可能受到的激励程度的大小。相应地，农村医疗保障制度中同样面临着支付制度的激励问题。如何构建一种既能使农民获得合理的医疗服务而又能遏制医疗费用的过度上涨的支付机制一直是一个难题。尤其是对医疗服务方的激励。具体包括两方面，一是强化对医疗服务方服务意识的激励。二是通过医疗费用的偿付方式来影响医疗服务的数量和质量，即利用共付制、按人头付费制及按病种付费制等方式来抑制医疗服务过程中的道德危险，从而尽可能地发挥医疗服务资源的效率。在这方面，德国和泰国的农村医疗保障制度都实行了按病种付费制度，日本则通过共付制及限定封顶线
等措施以确保医疗费用的合理性。以泰国的“30铢计划”为例，它是针对农民及流动人口而
推行的一项全民医疗服务计划。它由中央财政按照一定标准（2002年为人均
1202铢，约
250元人民币），将资金预拨到省，省卫生管理部门按人力工资、预防保健和医疗等几个部分分配
给相应的医疗卫生机构。参与本计划的国民到定点医疗机构就诊，无论是门诊还是住院，每诊次只需支付
30铢的挂号费（约
6元人民币，对收入低于
2800铢的农民可予免缴），即可得
到下列医疗服务：
（1）预防保健，包括体检、计划免疫、妇幼保健及艾滋病预防等；
（2）门
诊和住院服务，包括医学检查、治疗及《国家基本用药目录》规定的药品和医疗用品；
（3）
不多于
2次的分娩；
（4）正常住院食宿；
（5）口腔疾病治疗等。开展“30铢计划”所需资金
主要通过调整国家卫生支出结构来实现。国家将每年用于卫生的财政拨款，在事先作必要扣
除后，全部用于该项计划。
“30铢计划”规定对定点医疗机构的偿付主要采用“按人头付费”
和“按病种付费”制，但在具体操作时，各省可相机选择使用何种偿付方式。
（五）建构农村医疗保障制度的法律支持体系
为了使新型农村合作医疗制度实现规范化运行，保持这项制度运行的可持续性，建立农村医疗保障制度的法律支持体系实属必要。
建议首先制定
《新型农村合作医疗制度管理条例》
和《新型农村合作医疗基金管理条例》两个法规，从法律上保证该项制度的有序运行。并配套制定有关法规细则及政策措施，使新型农村合作医疗制度中各利益主体—国家、地方和农民各自的责任、权利及利益有一个明确界定，使其有章可循，有法可依，从而保障此项制度
能够持续稳定地运行下去。
（六）建立与新型农村合作医疗相配套的医疗救助体系
在地方财政资源保障能力不强的条件下，农村医疗救助体系只能是按
“保重点，分阶段”的原则，保障那些最贫困农村人口的基本医疗卫生问题。为此：
首先，要建立起农民生活的最低保障线，加强农村社会保障网的“网底”建设。根据西
部农村的实际情况确立农民最低生活保障标准，从而起到一个社会稳定器和减压器的作用，并为其参加新型农村合作医疗创造条件。
其次，要摸清当地农村居民收入水平的具体情况，同时，对当地农村居民疾病发病的地域分布、居民家族病史、发病频率以及地方性流行病状况有一个充分认识，并对农村居民的经济和卫生情况进行系统化管理。要将那些收入水平低、家庭负担重、长期患病、年老体弱的农村人口优先纳入医疗救助体系。
再次，地方财政要专门安排资金用于农村医疗救助并与中央财政拨款相配套。
最后，农民获得医疗救助的前提条件应是参加新型农村合作医疗，基金管理部门可通过
合理运作基金的办法对农村低收入人口获得医疗保健实行补偿。
结
语
在本次社会实践调查中，小组成员感受到了农村合作医疗制度建设给农民带来的切实利
益,尤其是新农村合作医疗的在广大农村地区的尝试以及其取得的成果，这也是一个非常值得我们研究探索的问题：新农合与社保并轨；新农合属于大社保，并轨运行，可以利用其社保网络、人力资源、管理技术，做到资源共享，完善整个农村的社会保障制度。同时，在调查
过程中，小组成员发现了“新农合”在实施中遇到的一些困难和问题，也深刻体会到农民们
在实际生活中所面临的种种困难，许多参合者尚未真正地享受到或不知如何享受这一政策带来的优惠。
当然,每一项新的政策的实施总会不可避免的会出现一些问题。
出现了问题并不可怕,重要的是要充分的认识到问题,了解存在的困难,要想方设法去更好的解决好问题。农村医疗制度建设需要各级政府调整财政支出结构，加大对农村公共卫生的投入，也需要全体农户提高自身医疗意识，需要全社会的共同努力，才能更好的解决农村落后的社会保障问题，早日实现小康社会。
参考文献：
[1]张琪.中国医疗保障：理论、制度与运行.北京：中国劳动社会保障出版社，2003[2]宋晓梧.中国社会保障制度建设20年.北京：中州古籍出版社，1998[3]岳颂东.呼唤新的社会保障.北京：中国社会科学出版社，1997[4]杨立雄.我国农村社会保障制度创新研究[M].中国软科学，2003[5]张子平等.发展和完善农村合作医疗制度面临的主要问题与对策[J].国际医药卫生导
报.200篇二：
医疗
保险社会调查报告
关于“家乡医疗保险情况”社会调查报告
姓名：王瑜
学号：**班级：电子商务****班
学校：吉林工业职业技术学院
商学院
实践单位：吉林省通化市******摘要：
俗话说“身体是革命的本钱”
。只有身体强健了，才能去服务于社会，奉献于社会。国家
坚持“以人为本”的治国方针，更加重视塑造人民的强健体魄，以更好的实现中华民族的伟
大复兴。
为了让人民群众获得基本的医疗服务，国家要坚持公共医疗卫生的公益性质，加快建立
覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，完善公共卫生和医疗服务体系，抓紧医药卫生体制改革。
国家不仅将全民医疗保障作为一项社会福利，更是作为一项制度确立下来，切实使人们的健
康有了保障。
关键字：医疗保险额度、医疗保险范围、群众反映
正文：
一、近年来家乡医疗保险的发展情况
从前，医院公益性质淡化，使老百姓抵触心理增强。在人们的中间形成一种印象：进了
医院，就等于被剥削了。老百姓拿出血汗钱支
付昂贵的医药费，而治疗的效果一旦不如人意的时候，医疗纠纷就在所难免。然而另一
方面，由于市场经济发展的关系，有一些医护人员渐渐从以前人们心目中救死扶伤的“白衣
天使”变成今天许多人眼中的“贪财奴”
。种种原因，使得老百姓看病难，看病贵。
可医疗体制改革的进行，使局面有了很大的改善。国务院批《关于发展城市社会卫生服
务的指导意见》，要求把发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革的重要环节，加大
投入，改革机制。对于特别困难的人员，可适当提高补助标准。而在农村，将建立新型的农
村合作医疗制度，重建县乡村三级农村医疗卫生服务体系和网络。
在城区一家社区卫生站里，正在输液的刘大妈说：
“到这里输液比到大医院便宜方便。
”发展社区卫生服务使百姓小病不
出社区，是缓解百姓看病难，看病贵的切入点。国家需继续加快发展社区卫生服务，进一步
缓解百姓看病难。
“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”，这是很多没有医疗保障的困难者的真实写照。医
药费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。由于医生个人的收入与医疗服务收
入紧密挂钩，形成医生“开大处方，多做检查”的激励机制。最普通的是”医药合谋“，靠
向患者出售药品特别是贵重药品牟利。与一般销售品不同，消费者在药品销售方面缺乏选择
的能力，无法摆脱对医生的依赖，因此常常被迫花了很多冤枉钱。
按照医疗体制改革的要求，将彻底实行医药分开。发展改革委三次按药品用途出台调价措施。这些措施使人们切实
体会到了国家对人们身体健康的重视。老百姓能够花最少的钱去治好自己的病。看病再
也不用花冤枉钱。
目前医疗保险的报销额度是对于门槛费用，根据医院等级而定，等级越高，门坎费用就
高。医疗保险报销，需要到当地医疗管理中心或指定医疗机构医保结帐窗口报销。其手续包
括：本人身份证，医保卡，原始发票，用药清单，病历本等其它材料。
医疗保险的报销是按
比例进行的，一般在
70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等
级等因素有关。举个例子就比较清晰了，a类药品可以享受全报，c类就需要全部自负费用，而
b类报
80%，自负
20%的比例。
某人用掉医药费总计
9000元，而报销公式是这样的：
（9000-500《起付线》-自费药）*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。另
外需要到指定医疗机构就，这点很重要。最好在购买地就医，并不支持异地就医的，因此就
医前征得当地医疗管理机构批准很是必要。
以下几种情况不属于医疗保险的范围：1、特殊医疗费用中因病情需要进行器官、组织移
植，其购买器官、组织的费用以及使用超出《镇江市职工医疗保险药品报销范围》外的抗排
斥药品、免疫调节药品费用；
2、工伤、职业病；
3、女工生育；
4、流氓斗殴；
5、酗酒
致伤；
6、交通肇事；
7、他人故意伤害；
8、医疗事故；
9、美容、健康体检；
10、其他
不属于社会医疗保险基金支付范围的费用。
出差、探亲及长期住外地参保职工在外地发生医
疗费报销政策简要说
明
：1、参保职工出差、探亲在外地发生医疗费用、只报销符合医疗保险规定的外地急
诊费用，非急诊原因住院，所有费用一概不予报销。
2、参保职工在外地居住时间超过
6个月，按长期住外地人员性质报销医药费。
3、长期
住外地人员应由单位提供证明，确定二所定点医院（应为当地医疗保险定点医疗机构），及时
办理《镇江市长住外地职工医疗费报销卡》
4、长期住外地职工必须坚持节约原则按规定限
量开药（每就诊一次，急性药量在
3日以内，慢性病药量在
10日以内，结核病、高血压病、糖尿病可延长到
30日量），超过上述标准，药费不予报销。
5、长期住外地职工转诊、需由
当地定点医院签署意见，按属地原则逐级转诊，转诊医院属我市职工医疗保险确定的特约医
院。个人先自付总费用
10%，然后按医疗保险规定报销费用，其它医院，个人先自付总费用
20%，然后按医疗保险规定报销医疗费用。
二、群众对医疗保险的普遍反映
我们在很多社区内进行了关于通化市目前医疗保险规范性和群众认可程度的调查。我们
对调查进行了详细的准备，调查内容有被调查者的基本经济状况，是否有单位保险，医保对
减轻家庭负担是否有明显作用以及市民的建议等几个基本方面。
42.5%的被调查者对医生诊断
的准确性持负评价。六成多市民认为医院大夫在“仔细询问病史”和“注意保护患者隐私”
方面做得好。63.9%的市民认为医生询问病史很仔细；63.0%的市民认为医生注意保护患者的隐私。超过半
数的市民认为医生能够预约复诊时间、认真检查、耐心解答患者的问题、不开不对症的药以及诊断时不做无关的事情。
看来市民就医不用太担心医护人员的态度问题。
然而根据调
查数据，48%的市民称接诊的医生不给患者详细解释服药的方法；多达
42.5%的市民认为医生
诊断不很准确；
36.9%的市民否定医生治疗方案的切实性——难怪
52.2%的市民担心医护人员
的医疗护理水平低，花了钱治不好病。43.0%的市民担心在医院看病时发生交叉感染，旧病未
除又添新病；41.8%的市民担心看病花销大。
另有
34.3%的市民上医院怕麻烦，嫌排队等候
的时间太长。调查的结果集中反映了医保的公平性欠缺，覆盖率较低。但被调查市民普遍表
示，对如今医保的实用性基本满意，单位基本都有为职工办理基本医保。据悉，通化市的医
保在全省走在前列。
医疗体制改革还要靠政府，他的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。政府医院与社会非营利医院要成为卫生服务体系的主体，以此
来体现公共事业的社会公益性质。政府大包大揽的想象得到改善，使百姓享到了实惠，使它
情系人民群众，特别是弱势群体，为他们行善事，谋福利。
医疗体制改革的成果已显著成效，人们也从中受到益处，使和谐社会的构建步伐更加稳定的前进。医改坚持三个原则不变：一
是坚持走适合国情的发展道路，不能盲目照搬外国模式；二是坚持公共事业为人们服务的宗
旨和公益性质，医篇三：社会调查报告
城镇居民医保现状调查报告
关于城镇居民医疗保险现状的社会调查
本问卷设计分为三部分：
一是被调查者的个人背景资料，包括性别、年龄、学历、职业、收入水平等；二是被调查者的医疗保险现状，包括被调查者对医疗保险的认识、参加医疗保
险的基本情况、对医疗保险的满意度以及对政府关于医疗保险政策的希望等；三是被调查者
对医疗保险的意见和建议。
2.问卷采集及分析
本问卷有效问卷共
27份，主要来自迎泽区、小店区、尖草坪区区，调查对象为居住地为
城镇的居民。本问卷采用
excel编程统计。
二、调查基本情况
1．城镇居民对医疗保险的认识
上表的统计数据显示，当前大多数城镇居民对医疗保险
都有了基本认识，这部分人群达
到
66.7%。究其原因在于，建国以来，经过几十年的努力，我国初步建立了带有计划经济特
征的、涵盖机关事业单位的公费医疗制度，并且随着社会主
义市场经济体制的建立，城市化进程的快速推进，国务院于
1994年
3月开始进行医疗保
障制度改革，以至现今农村新型合作医疗制度的全面推行，民众逐渐接触、了解医疗保险。
同时，我们应看到的是仍有
29.6%的居民对于医疗保险还处于“知道一些，但不清楚”的状
态，甚至
3.7%的居民还不知道医疗保险，这种情况是不容乐观的，说明目前政府对医疗保险
的宣传力度不够，医疗保险的覆盖面还有待于扩大。
医疗保险与居民的密切程度越低，居民就越是不了解医疗保险的方方面面，就越是不关
心医疗保险。与表
1相关联，高达
44.5%的居民不太关心医疗保险，非常关心医疗保险的居
民仅占
18.5%。
2.城镇居民参加医疗保险的情况
从表
2的统计数据可以看到，医疗保险在城镇居民中的覆盖面仅为
77.8%，仍有
22.2%的居民处于医疗保险制度之外。
未参加医疗保险的主要原因依次为：
经济条件不允许
（33.3%），作用不大（33.3%），用人单位不管（22.3%），其它：如已下岗、不知道该如何参加医疗保险
（11.1%）
。由此，说明影响城镇居民未能参加医疗保险的主要原因在于经济条件的限制和对
医疗保险的认知度不够高。目前，我国城镇职工基本医疗保险遵循的是双方负担、统账结合
的基本原则，职工个人按上一年度的月平均工资的2%缴纳医疗保险费，但对于经济条件不好，生活不够富裕的居民来说，相当于月工资
2%的医疗保险费仍是一种负担。另外，部分居民对
医疗保险制度不够了解，有认识上的偏差，认为自己比较年轻，生病少，参加医疗保险是吃
了亏。因此，全民医保必然不可能一蹴而就。
从已参加医疗保险的人群来看，61.9%的居民参加的是普通医疗保险，医疗保险占家庭支
出的10%以下的为
61.9%，11%至
20%的为
38.1%，说明现阶段医疗保险费用的支出比例并不大，这与我国实行统账结合的基本医疗保险制度是一致
的。
由于参保患者人员结构还比较年轻，47.6%的居民认为医疗保险为个人减轻的医疗负
担为
15%以下甚至是
0，认为减轻
60%以上医疗负担的仅为
9.5%。
3．城镇居民对于影响我国
医疗保险的看法
表
3的统计数据显示，城镇居民认为影响我国医疗保险的主要原因是医院暴利和政府责
任不到位。医院暴利表现在医院开大处方，人情方，多做检查，甚至收红包，一方面从国家
那里拿走更多的钱，一方面继续从市场中赚更多的钱，导致医疗费用开支失控，“看病难”
“看
病贵”，居民埋怨多，医疗保险制度运行成本难以降低，以药养医的情况比较严重，极大的影
响了医疗保险制度的发展和完善。其次，医疗保险是“三分政策，七分管理”，政府虽不断的巩固完善制度，细化强化管理，但这是个渐进过程，仍存在着力度不够，花钱不合理的现象，这个瓶颈对于建立完善的医疗保险公共服务体系是很大的制约。
另一方面，32%的居民说不清楚是哪些因素影响了我国的医疗保险，这与
33.3%的居民对
医疗保险认识不深是一致的，也说明目前我国医疗保险制度的某些环节还不够透明化，公开
化。
4．城镇居民对医疗服务机构的满意度
从上表的统计数据可以看到，47.6%的居民对医保定点医疗服务机构的服务不满意，其主
要原因为收费不合理和服务态度不好。目前，医疗服务机构仍然存在药品定价虚高，医疗服
务收费不规范等现象，以致于其形象在居民心中大打折扣。当然，这其中可能存在居民对医
疗服务机构操作流程不熟悉造成的对医疗服务机构的不理解。
此外，居民作为接受服务一方，服务者的态度不好，必然导致居民对医疗服务机构的不满意。这主要表现在医疗服务机构工
作人员不能耐心、细致、准确地解答被服务者的各种问题以及未能做到积极排除被服务者的困难。可见，在这其中要切实做到为人民服务，医疗服务机构就必须更好地为参保患者提供
优质高效的服务。
5．城镇居民对医疗保险的意见和建议
由于
33.3%的人群对医疗保险还不够了解，25.9%的居民未对医疗保险提出自己的意见和
建议，仅
74.1%的居民发表了自己的看法。总体来看，出现频率最高的意见和建议见下表
5。
从表
5可以看出，由于目前我国人民生活水平
才基本达到小康水平，药品价格不合理，人们普遍希望降低药品价格。某些省市特别是西部地区还存在大量的缺乏医疗保障的人群，如自由职业者、学生、职工家属都不在保险范围内，因此扩大医疗保险覆盖面也成为人们的一大期望。而另一呼声较高的是医疗服务机构能够提高服务质量。此外，表
6的统计结果表
明人们最希望政府加大实施综合医疗保险。
三
、对调查结果的几点建议
1.宣传力度加大化。医疗保险是新生事物，在进行医疗保险制度改革的同时应加大宣传
力度，如设立基本医疗保险患者导诊服务台，提高人们的思想认识水平，以增强对医疗保险
的认同度，消除相互埋怨等现象，为医疗保险制度的日趋完善提供思想基础。
2.覆盖对象扩大化。目前，基本医疗保险制度在我国城镇机关事业单位和企业中已全面
实施，并取得了显著成效，但覆盖人群过少，离加快建成高水平小康社会的要求尚有差距。
因此，必须加快实现从职工医疗保险到社会医疗保险的转变，扩大覆盖范围。一是要加快研
究和完善适应灵活就业方式的医疗保险，将个体工商户、钟点工、自谋职业人员等全面纳入
城镇职工医疗保险的范围；
二是要针对恶性疾病低龄化的趋势，加快推行学生医疗保险办法，提升学生医疗统筹层次，切实减轻患者家庭负担；三是要增强对城市外来人口的管理，打破
城乡所有制等各种界限，建立覆盖全体城乡居民的一体化医疗保障制度。
3.基金来源多元化。虽然我国的医疗保险制度与养老保险制度一样采用了统账结合的模
式，但随着小康社会的建成、人民健康需求的增长、人口老龄化程度的提高，医疗保险基金
的收支形势将越来越严峻，医疗保险基金由单位和个人缴费转变为筹资渠道多元化将成为必
然趋势。对于如何实现筹资渠道多元化，相关学者认为，除了作到应保尽保之外，一是要加
大财政投入力度,建立医疗保险风险储备金；
二是要根据经济发展水平和人民健康需求的提高,以及单位和个人的经济承受能力,适当提高基本医疗保险的缴费率,并主要用于增大医疗统筹
基金的总量；三是要开辟社会募集渠道,向社会公布设立医疗保险社会募集帐户,接受中外企
业、社会各界人士的捐赠，主要用于对大病患者和困难弱势群体的社会医疗救助。篇四：城
市医疗保险调查报告
渤海大学文理学院
调查报告
题
目
城市医疗保险问题
完成人姓名
丛学文
系
别
信息技术系
专
业
电子商务
班
级
2011级
2班
指导教师
王丽娟
完成日期
2011年
10月
3日
关于城市医疗问题的调查报告
丛学文
（渤海大学文理学院
信息技术系）
现如今,日益高涨的医疗费用问题，医疗保险制度实施过程中的公平欠缺与效率低下等问
题日益困扰着我国的医疗保险制度的发展。这是由于医疗保险的特殊性所决定的，由于医疗
保险所面临的道德风险和逆向选择远远高于其他形式的保险，所以如何设计一套合理的制度
将它们控制在合理的范围内，使医疗保险不至于陷入危机之中而濒临崩溃，一直是医疗保险
制度设计的目标。
一、调查者基本情况
长期生活在城市的居民、各城市的医疗机构服务点
二、本次调查
涉及的主要内容
本次调查主要涉及城市医疗保险问题方面，对他们的生活、医疗服务、改
革制度等方面进行深入调查。
三、调查结果与分析
（一）
、城镇医疗保险制度的改革取
得的成效。
1、统一的医疗保障管理系统已建立。
初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一，逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办
机构，逐步建立健全了医疗保险管理制度，多数统筹地区配备了信息网络管理系统，绝大多
数地区从制度运行之初就实现了社会化管理服务。
2、建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制。
保障了职工的基本医疗。用人单位和职工个人按医疗保险改革政策的规定统一缴纳医疗
保险基金，医疗费用由单位和个人承担，统一使用。通过社会保险的互助共济，有效保障了
职工的基本医疗。
3、形成了有效制约与激励相结合的医疗保险新机制。
通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制，增强了患者自我
保障意识和费用意识，促进了医疗服务质量的提高，保证了参保人员的基本医疗需求，在一
定程度上抑制了医疗费用的过快增长。由于医疗保险制度改革以后，初步探索建立了医疗消
费制约机制和医疗费用结算办法，医疗费用浪费现象有所遏制。
(二)、城镇医疗保险制度存在问题。
1、医疗保险水平不高，个人负担重。
近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。截至
2008年底，基本医疗保险己覆盖城镇
职工人口
3.18亿。但城镇医疗保险水平却有一定不足。基本医疗保险规定了统筹基金支付
医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额。
（注：
起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职
工年平均工资的4倍左右。）这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制，在一
定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”
。但必须看到，在基本医疗保险只
能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了
个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。
2、医疗费用上涨过快。
根据调查，2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为
124.5亿元，2007年达
1152.2亿
元，增长了将近
10倍。从相关统计资料中显示，1990-2003年，卫生总费用占国内生产总
值的比重从
1990年的4.03%，上升为
5.62%，说明卫生费用增长过快，己经远远超越民众的经济承受能力。另外，平均每一出院者住院医疗费由
1997年的2384.3元上升到
2005年的4661.5元，可见现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。
3、医疗资源配置不合理、效率低下。
城市社区缺医少药的状况没有完全改变。中国目前高新技术、优秀卫生人才基本都集中
在大城市的大医院，民众患病在当地医院难以有效就诊，到外地、到大医院看病，不仅加重
了医院负担，也增加了患者经济负担。
严重的“分布两极化”
。例如，西安市
800多万人，有三甲医院
28家。而有些千万人左
右的地级市，三甲医院数量却屈指可数。而且，我国的城市卫生资源的80%配置在城镇大中
医院，社区卫生资源只占
20%，许多城市的医院都是按条块划分的，如包括中央、地方、部
队、行业、企业等等。大城市、部分区域集中了大批优良设备和高素质人才，医疗资源配置
显得很不合理而且边远区域和地段医院的床位和设备多处于闲置状态。卫生资源配置一直是
重医疗轻预防。重大医院轻基层医院、重高科技服务而轻基本医疗。尽管目前城镇医疗保险
制度的出发点，实现“低水平、广覆盖”，重点明确放在控制医
院成本，遏制浪费追求效率上。但由于医疗机构的补偿机制不合理，医疗服务价格的畸
形增长，医疗服务效率持续下降。
4、新制度规定中本身的漏洞。
依据新的医保制度，当事人只要付相当少的一部分费用，便可在不超过统筹基金最高支
付额（以上海为例：新医保为累计超过上年度职工平均工资
4倍，2000年为
5.6万元）内随
意使用医药费。一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上，也不限制开
出药品的数量和金额。这样，持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私
囊或小团体的账户中。另一种情况则是一人医保，全家享用，因为医保卡划账时，医院并不
要求持卡者本人到场。
(三)、如何进一步完善医疗保险制度。
中国医疗保险改革确实有难点。承认难是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非
常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应本地经济发展的新
方法。
1、继续深化医疗机构改革进程。
在职工医疗保险制度改革运行中，主管医疗保险的部门在选择医疗机构时，引入竞争机
制。对医院提供服务不好或医疗、收费行为不规范，可由医保部门取消其指定医院资格；病
人也可选择自己较满意的医院看病治疗。这样可促使医院加强内部管理、规范行为、减员增
效、降低成本、提供优质服务。
2、实行医药分开核算，分别管理的制度。
要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为，医院不能再靠医疗和篇五：城镇职工基本医
疗保险工作情况的调研报告
城镇职工基本医疗保险工作情况的调研报告（为贯彻落实党的十七大报告中以人为本、关注民生、构建和谐社会的精神，对全县城镇
职工基本医疗保险工作开展情况进行了专题调研。现将调研情况报告如下：
一、调研的主要内容
这次调研有以下几项内容：一是城镇职工医疗保险费收支情况、节余情况；二是医院、药店有关药品目录针对城镇职工的限定情况及存在问题；三是城镇职工住院病人报销比例、程序及存在问题；四是如何在简化城镇职工住院报销手续方面做
好工作；五是造成统筹基金
结余率过大的主要原因；六是怎样落实好国家“以收定支，略有节余”的医保政策；七是政
府应如何做好城镇职工医疗保险的监管工作。
二、调研活动的组织
市人大常委会高度重视这次调研工作，常委会主任李洪民主持召开主任会议，对调研工
作进行专门研究和部署，提出了具体要求。按照主任会议的意见，制定了调研活动的实施方
案，明确了调研的指导思想、目的、内容和方式方法。专门下发了《关于进行全市城镇职工
医疗保险工作调研活动的通知》，市、县人大调研同步进行。4月
15日，市人大副主任梁照
仲主持召开了由市政府、劳动局、财政局、卫生局、物价办等主要负责同志参加的座谈会，专门听取了全市医保工作汇报。4月
16日，调研组从参保人员中随机抽取
8人（其中在本市
区内曾住院病人
2名，省直区域内曾住院病人
2名，北京等省外曾住院病人
4名），进行了座
谈。同时，召开了市中心医院、市中医院、市第二人民医院等医疗服务机构负责同志参加的座谈会，详细了解了住院病人报销程序，用药限制，药品目录限定，有些规定的利弊等情况。
4月
17日，市人大常委会副主任梁照仲、王建庄分别带队，组织部分常委会委员和全国人大
代表，市人大机关有关委室和市政府、劳动局、财政局、卫生局、物价办有关负责同志，深
入到商水县、川汇区进行了专题调研。调研组听取了有关部门的工作汇报和情况介绍，召开
了由参保单位和参保人员参加的座谈会，深入医院调阅了个别病历和记录，访问了病人，了
解了有关情况，提出了一些建议和意见。4月
18日，调研组召开专题会议，对调研的有关情
况进行了梳理汇总。4月
21日，提交主任会议研究。
三、全市城镇职工基本医疗保险工作基本情况
（一）参保情况：我市城镇职工基本医疗保险工作开始于
1997年。扶沟县是全省试点县
之一。1999年
10月出台了《周口地区建立城镇职工医疗保险制度实施意见》
。2000年
9月原
地区行署召开实施动员会。
2001年
1月全面实施。
城镇职工参保人数
2007年
12月达到
36.65万人（其中：在职职工
30.37万人，退休人员
6.28万人），农民工参保
13965人。确立定点
医院
127家，定点零售药店
108家。实现了“计算机联网、医药费网上计算”。（二）基金收支情况：截止到
2007年底，医保基金收入
17616万元，支出
11980万元，结余
5636万元，2001至
2007年累计结余
20914万元（其中统筹基金
9201万元，个人帐户
11713万元）。（三）参保人员医疗待遇情况：以市中医院基本医疗保险住院费用统计为例，报销额占
总费用的比例为，2002年
72.14％；2003年
73.13％；2004年
69.37％；2005年
66.16％；
2006年
59.04％；
2007年
58.499％；
2008年
1月至
3月份
64.06％。
按照上级有关文件规定，2007年
8月
1日，全市将提高基本医疗保险报销比例，2008年
5月
1日起，又将执行在
07年的基础上，报销比例再提高
5％，在职职工报销比例由
80％提高到
85％，退休职工报销比
例由
85％提高到
90％。但由于各方面因素的制约，07年
8月以来报销标准，一直未能落实
到位。并且实际报销比例只达到了
50％左右。
（四）提高服务质量情况：2001年以来，医疗保险管理服务体系和网络逐步完善，实现
了管理网络化、信息化、定点单位布局合理化、医疗服务行为规范化。市医保中心连续
7年
被省厅评为优秀单位，2002年被市文明办评为“市文明单位”，2007年被评为“优秀服
务窗口单位”。（五）存在问题：1、筹资水平低，抗风险能力差。目前太康、淮阳、郸城县大额医疗保
险尚未启动。全市财政拖欠基本医疗保险费比例严重，如：欠费严重的川汇区，2001年以来
已欠两千多万元，参保人员应报未报医疗费用已累积到上千万元；2、报销比例较低，参保人
员个人负担过重，大病参保人员数量大，如恶性肿瘤、器官移植、心脏支架及搭桥手术等，其中心脏支架手术逐年呈上升趋势，但由于总体医疗费用较高，报销比例和规定极不合理，并且实际报销中报销比例达不到报销标准，个人负担仍然较重；3、异地就医报销比例低。如
省内医院报销比例降低
5％，省外医院报销比例降低
10％，而实际上医院的等级不同，报销
比例又不一样。据参保人员讲，实际支付低于
14％。重症慢性病报销比例在职不到
70％、退
休不到
75％；4、现行的还是
2005年版《河南省医疗保险药品目录》，药品范围较窄，只有
2078种，其中甲类药品只有
450种，乙类药品
1628种
（个人先自负
20％后才能按比例报销），自费药、新特药也加重了参保人员负担；5、破产倒闭企业的退休人员、城镇非从业人员、未
成年人、丧失劳动能力的伤残人员都没有医疗保险。
我市公务员医疗补助办法至今没有出台，企业补充医疗保险无法实施；6、政策宣传还不够广泛、深入；7、医保服务平台建设发展不
平衡。计算机网络建设投入不足，服务手段比较滞后，工作流程还停留在人工审核、结算阶
段，工作效率较低。报销手续繁杂、周期长，不能为参保人员提供高效、便捷、周到的服务；
8、超出起付线以上部分报销比例在职人员实际报销低于
75％，退休人员实际报销低于
80％，重病人报销比例低且花费多，无形中造成因病致贫的现象；9、重管理、轻服务，就医手续繁
琐；10、新调入参保单位的人员参保必须补交以前所有费用，但不报销以前不曾报销过的医
疗费用，不合理；11、肾移植病人抗排异药品必须在药店购买，不合理。
四、综合分析
结合其它县、市按照市人大常委会办公室通知要求自行调研的情况书面汇报材料，主任
会议认为目前全市基本医疗保险制度经过
7年来的实施运行，通过劳动保障、财政、卫生等
部门的共同努力，不断完善政策体系、强化管理、改进服务，实现了公费医疗制度到社会医
疗保险制度的平稳过渡；建立健全了职工与用人单位共同负担，权利与义务相对应、稳定的医疗保险费筹资机制，促进参保人员形成了节约意识；建立了有效的医、患、保三方之间的制约机制，控制了医疗费用的不合理增长；实现了统一的社会化管理服务，减轻了用人单位
的事务性负担；为我市广大参保人员提供了基本医疗保障。据统计：2001年以来，全市医保
统筹基金为
90012人次报销住院医疗费用
21283.75万元，为
5000多名重症慢性病患者解决
了门诊医疗待遇，切实减轻了参保人员个人负担，基本避免了“因病致贫、因病返贫”现象
的发生，为我市社会和谐稳定发挥了重要作用。
尽管我市城镇职工基本医疗保险工作取得了一些成效，还存在着一些带有普遍性的问题
和不足。主要原因是：
（一）由于我市经济发展水平比较落后，职工社会平均工资较低，筹资水平在全省处于
落后地位。2007年全市城镇职工人均统筹收入为
262元，比全省人均统筹收入
463元少
201元；人均支出
331元，比全省人均支出
304元多
27元；人均累计结余
254元，比全省人均累
计结余
540元少
286元。若按累计结余与当年统筹基金支出相比，我市基金结余率在全省偏
低，保障能力还很低。但参保人员的实际医疗费用支出不会因经济发展的落后而降低。我国
的基本医疗保险实行属地管理，并确定医保基金实行“以收定支、略有节余”的原则，经济
发展水平直接影响到筹资水平和保障能力。
（二）我市是大病重病高发区，这一群体医疗费用高，个人负担重。患恶性肿瘤等大病
参保人员数量大。仅周口市直参保人员中患恶性肿瘤等大病的职工有
315人，占参保人员
61532人的千分之五，其中器官移植参保患者
21人。心脏支架及搭桥手术的2007年
1—
12月有
45例，并且呈逐年上升趋势。尽管各统筹地区都在政策上对患大病重病的人员
给予了倾斜照顾，但由于他们总体医疗费用高，个人负担仍然很重。
（三）
受医疗水平的影响，选择郑州、北京、上海等地医院异地就医的参保人员比较多。
由于异地就医时的就医行为不受我们当地医保政策和协议的约束，乙类药品、自费药品和大
型检查使用比例过高，导致实际报销比例较低。
（四）目前我市没有实施公务员医疗补助制度和企业补充医疗保险制度，个人负担无法
通过补充医疗保险这一渠道来得到一定比例的补助，减轻个人负担。
（五）现行的2005版《河南省医疗保险药品目录》药品范围小，不能及时调整，甲类药
品比例非常小，乙类药品比例特别大，新特药又没有纳入药品目录甲乙类药品范围。
（六）医保管理人员到医院查房时，重视查证件，缺少征求意见。特别是特殊检查、特
殊用药、特殊治疗，必须医院填写申请单，经医保中心审批盖章后，方可报销，病人及家属
既浪费了钱财，又耽误了时间。现在虽可以在网上上传，但审批还是不及时，审批人员医学
专业技术水平较低。医保中心医学专业技
术人员短缺，也给审核、管理、服务、制定政策带
来很多不便。
（七）一些单位和部门过分强调经济发展水平的制约、财政困难等原因，不能从以人为
本、关注民生、构建和谐社会、事关大局稳定的角度去认识，把大量的财力浪费在办公楼、新区、“政绩工程”上，片面追求经济发展，而不去倾力于“民心工程”建设，不去注重以人
为本的科学发展。
五、几点建议
为了落实“十七大”精神，体现“以人为本”的服务理念，切实解决医疗保险工作中群
众最关心、最迫切需要解决的问题，让城镇职工从社会发展和医疗改革中享受更多的实惠，建议做好以下几个方面的工作：
一是进一步加大政府支持和财政投入力度，建立稳定的财政支持机制，补充医保统筹基
金的不足。同时，积极申请国家财政和省财政向周口倾斜和支持，用于统筹医保基金，特别
对财政比较困难的地方，应重点给予支持。
二是为减轻公务员个人医疗负担，建议市政府尽快制定全市公务员医疗补助实施意见和
办法，尽早实施。
三是加强基金监管，自觉接受社会监督。大力推行政务公开，健全服务规则。积极推进
医疗服务和经办服务规范化，简化住院程序和医药费报销手续，缩短报补时间。结合实际，研究制定出适当的统筹医疗保险基金结余比例。
四是.要积极向上级有关部门建议：一是调整药品目录，提高甲类药品种类所占比例，降
低乙类药品比例，让新特药纳入药品目录。或者借鉴农村新型合作医疗做法，不分甲类和乙
类药品，以便从用药环节方便医务人员和患者，维护参保人员利益。二是提高重症慢性病及
器官移植，心脏支架及搭桥等重大疾病报销比例，减轻患者负担。同时，采取措施避免大型
仪器检查过多、过滥，外诊、外转医疗费虚高等不合理现象。
五是要不断完善、改进管理办法。比如对重症慢性病定期复查，既不合理也影响医保患
者治疗，尤其是实行药品控制、金额控制、医院控制的“三控制”规定和当月费用用不完下
月作废等也不合理。
篇二：调研报告：医保工作存在问题及建议
调研报告：医疗保险基金管理使用中存在的问题及建议
调研报告：医疗保险基金管理使用中存在的问题及建议医疗保险基金是群众密切关注的救命钱，直接关系参保人的切身利益。近期，笔者在医疗保险基金审计中
发现一些不容忽视的问题，亟待引起高度重视。一是部分特殊群体未参保。审计发现部分特困供养人员和被征地农民未参保，特殊群体未得到全面保
障，不符合《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》和《中华人民共和国社会保险法》的规定。二是骗取医保基金
。部分医保协议医院为增加收入，以降低自付费用甚至全免自付费用的优惠条件，吸引参保人员住院疗养，采取低成本治疗，再虚开药品和治疗项目
高成本报销的方式，骗取医保基金获取高额利润。此外，因城镇职工医保不能报销门诊费用，部分未达到入院指征的病人为降低自付费用，配合医院
办理住院手续骗取医保资金。三是医保个人账户资金闲置且个人账户资金使用监管不严。一方面医保个人账户资金使用范围较窄等原因导致资金闲置，另一方面医保基金监管部门对权属于个人的资金监管意识不强，导致普遍存在医保个人账户资金在定点零售药店购买日用品甚至资金套现等现象。
针对上述问题，审计建议：一是加强信息互联互通、确保应保尽保。医保征缴部门应加强与民政、扶贫办、国土等部门的信息互联互通，及时获取特
殊群体数据，确保其及时纳入保障范围。二是加大监管查处力度。要完善医保监管制度，赋予其正当执法的权力和手段，使医保执法有法可依、依法
行政。要加大对协议医疗机构和个人骗保行为的查处力度，逐步
形成“不敢骗”的态势。要提高智能审核和监管疑点数据筛查的针对性和准确性，将
医保协议医院药品采购数据等纳入管理基础数据，通过各类基础数据与医保报销数据进行对比分析，筛查医保报销中的疑点。三是拓宽医保个人账户
资金使用范围、加强资金监管。为充分发挥基本医疗保险个人账户资金保障功能，建议医保监管部门试点将医保个人账户资金实现家庭成员共享，资
金使用范围拓展至购买商业医疗保险等加强个人或家庭医疗保障等方面。同时，要加强协议药店的智能监控，加大对医保个人账户资金套现、用于非
医疗保障等方面支出的查处。1
篇三：调研报告：医保工作存在问题及建议
关于医疗保险调研报告5篇
关于医疗保险调研报告1目前，“看病难、看病贵”，参加医疗保险已成为社区居民的头等大事和热门话题。实施城镇居民基本医疗保险，是完善社会保障体系，缓解居民看病难看病贵的重要举措，是改善人民群众基本生活，构建和谐社会的重要内容，也是惠及千家万户的.民心工程，为了进一步推动我县城镇医疗保险工作顺利启动和覆盖，我们社区工作人员，深入到社区居民当中，宣传医疗保险政策和参加医疗保险后带来的实惠，消除他们思想上的顾虑，就此问题我们对本社区的城镇居民医疗保险工作进行了专题调研，有关情况如下：
基本情况
xx社区总人口2767人，其中城镇人口1217人，截止到
XX年12月31日，全社区城镇居民参加医疗保险346人，其中低保人员274人，60岁以上人员76人，（低保户39人，低收入10人，正常缴费的27人），残疾人
员8人，未成年参保人员56人，一般居民72人。共收城镇居民医疗保险金8674元，低保户占全社区参保率的80%，低保户以外50岁以下540人，参保35人，参保人是总人数6%。关于医疗保险调研报告2为全面掌握××城镇居民医疗保险试点情况,近日,××劳动保障局组织了专题调研,调研结果显示,××城镇居民医疗保险制度总体运行平稳,但也还存在一些问题,有必要进行调整和完善。
一、××城镇居民医疗保险运行的现状
××自20xx年10月启动城镇居民医疗保险工作试点,到20xx年5月31日止，全县共有54024人参保，参保者按类别分:学生25081人,一般居民28943人，参保者按地域分:澧阳镇(县城)49489人，其它乡镇4535人。共筹集保费874万元，其中征缴筹集677万元,中央转移支付97万元，省补贴53万元，市补贴3万元，县财政补贴44万元。实行首诊医院制度，确立首诊医院13家，其中澧阳镇4家，其它31个乡镇9家。已有1194人住院，其中927人报销了住院费,实际报销住院费96万元。共有10人因大病住院,支付大病住院费16万元。住院人员分布情况是：县人民医院604人，中医院68人，第三人民医院235人，澧州医院149人，其它首诊医院138人。
二、××城镇居民医疗保险存在的主要问题
此次调研，选取了澧阳镇澹阳社区、多安桥社区和××第三人民医院作为样本，其具体情况是：澹阳、多安桥两个社区共有
居民8205户，20xx9人。其中参加职工医保的有7659人，参加农村新型合作医疗的有1958人，参加居民医保的有2149人，享受二等乙级伤残和离休待遇的35人，未参保8278人，均应为城镇居民医疗保险参保对象，尚未参保的对象占居民总人口的41%，应参加居民医保而参加农合的占居民总人数的10%。
在两个社区中共入户调查参保住院人数43人，其中首诊医院选择第三人民医院15人，人民医院24人，澧州医院4人。3家医院的报销比例分别为41%、31%、50%。
同时，对第三人民医院实施首诊制度情况作了调查，结果显示，参保居民选择第三人民医院为首诊医院的有10514人，已住院150人，其中本院住院126人，住院总费用21.53万元，基金报销8.83万元，报销率为41%;转诊住院24人，报销比例为31%。而据调查，在第三人民医院住院的农合参保者911人，其医疗费报销比例为46%，高出居民参保人员报销比例5%，高出转诊人员回院报销比例15%。
经对调查情况综合分析，认为××城镇居民医疗保险存在以下四个方面的问题：
1、居民医保待遇未达到设计目标，挫伤了居民参保积极性。在启动居民医疗保险时承诺：参保居民住院比农合多4500多条药品目录，一、二、三级医院住院报销比例分别高10%、10%和5%，而实际结果是低了5%甚至更高,负面效应明显,导致一部分已参保的萌生退意，已住院的心生悔意。
2、扩面工作欠力度。对澹阳、多安桥二个社区调查结果显示，居民参加农合和未参保比例为居民总数的51%，足以说明扩面工作不到位，潜力很大。一方面政策范围界定不清，以及低廉的缴费政策，使一部分居民选择参加农合;另一方面部分居民对医保政策还不很了解或不认同，继续徘徊观望。
3、制度设计欠合理。一是享受待遇与参保时间缓冲期的设计，使扩面工作陷于停滞。办法规定，参保者缴费3个月后方可享受住院报销待遇。目前，居民医保已经运行8个月，也就是说，现在参保缴费的`人在本年度内享受待遇的机率已经很小了，降低了参保者的心理预期和积极性。
二是首诊医院制度与县情实际不符。首先是居民对首诊医院制度不十分理解，尤其是职工医保和农合都没有这样的制度设定。参保者往往认为，自己参保后需住院，只要选择方便对路的医院就可住院了，实际上，这样做会给住院费报销带来不便。澧州医院是××开展腹腔镜手术最早、价格相对低廉的医院，澹阳社区某参保居民胆结石发病后直接前往澧州医院就诊治疗，而该患者所选的首诊医院是县人民医院，按规定，其住院费应由县人民医院报销，当他治疗终结前往报帐时，却遭到县人民医院拒绝，理
由是：“该病作为首诊医院能治疗，而你却转诊，更何况县人民医院是二级医院而澧州医院是一级医院，没有高级向低级转诊的道理，且报销比例不一样，难以操作”。其次首诊医院的主要特性是：“节约归医院”。这个原则，驱使医院增加参保病人的自负项目和选择自负比例高的药品进行检查治疗，导致参保居民住院费的自负率居高不下，损害了参保者利益。第三是首诊医院少，且多数乡镇未设首诊医院，乡镇参保者就诊很不方便。第四是首诊医院为了自身利益，对转诊转院的参保者回首诊医院报帐持从紧原则，而转诊医院又在提高自负比例，使参保者利益受损，限制了转诊转院的有序进行，侵害了参保者的权益。
三是大病互助与基本医疗捆绑，抬高了居民参保的门槛。城镇居民除学生群体以外，由于受经济状况的制约，往往容易忽视自身健康状况，从而诱发大病。对于大病患者，仅靠基本医疗是无法解决的，必须开辟新的途径。基于为民办好事的考虑,经省市主管部门的同意，××政府在启动居民基本医疗保险的同时，参照城镇职工大病互助办法，同时启动了城镇居民大病互助，即每人每年缴纳96元大病互助费，报销待遇最高可以达到10万元，从而可以从根本上解决居民因病致贫的问题。虽然此想法和做法很具前瞻性，体现了民本思想，但由于一方面在做法上区别于其它县市，部分居民不认同;另一方面部分居民受到经济状况制约，无力承受。
4、监督手段欠刚性。在医疗保险制度中，对医疗机构的监管主要依赖于经办机构与医院之间的合作协议及相关考核办法，作用是有限的。一方面医疗行为是一个高技术含量的行为，医疗方案可塑性较大;另一方面医保经办机构与医院相比，技术力量和水平都较欠缺，考核难以深入。因而对医院提高自负费用等一些做法确是束手无策。
三、完善城镇居民医疗保险制度几点建议
1、加大工作力度，确保应保尽保。
一是要加强宣传。尤其是要把国家开展居民医保的指导思想，优惠补助政策等宣传到位，吸引居民参保。二是要强化工作责任。由县政府与各乡镇结帐，每月调度，确保进度。三是要优化服务。乡镇及社区劳动保障服务机构要逐家上门开展工作，办理手续;并加强对参保病人的跟踪服务，确保医疗费报销待遇落实。四是要界定范围。城镇居民不得参加农合，已参加的要转入居民医保。
2、合理确定享受待遇限制时间，维护参保居民权益。
试点期间，可以不设定限制，即自参保之日起，就可以享受居民医疗保险待遇。制度完善后，也宜将3个月限制期改为1个月。作为基本医疗，作为政府行为的社会保险，应该尽量让利于民，不宜商业味太浓。试想，如果一个人已经得了病，又急需住
院，此时再来参保，他能挺一个月吗，应该是不可能。
3、取消首诊医院制度，并轨定点医院制度。
实现首诊医院制度的目的就是为了确保收支平衡。从××目前运行状况分析，一是整体运行情况，全县54024人参保，基本医疗已筹资611万元，大病互助筹资263万元。8个月共支出基本医疗费96万元，占基本医疗基金的16%;支出大病互助费16万元，占大病互助费的6%。如改为定点医疗制度，并按不低于50%报销率测算，需支出基本医疗费136万元，只占基金收入的22%。二是以选择第三人民医院为首诊医院的10514人为例测算，年可筹集保费101万元，而实际8个月共支出医疗费8.83万元，报销比例为41%。如改为定点医院制度，并按不低于50%报销率，也只需要支出11万元。从测算情况分析，实行定点医院制度后，基金完全可以实现收支平衡。因此，取消首诊医院制度是可行的。
4、合理确定大病互助缴费标准，造福广大城镇居民。
据统计，20xx年度××职工医保大病互助参保43600人，年大病患者为80人，患大病率为0.2%，支出大病医疗费201万元，人均2.5万元。目前××居民医保参保人群中学生达到46%，而学生患大病比率相对较低，运行8个月来，没有学生因患大病住院。如学生患大病率按0.05%、一般居民按全县职工患大病率计算，则现有居民医保参保者中年患大病者约73人，按职工人均支
出大病住院费水平80%计算，人均需支出2万元，也就是说全年需筹集大病互助费146万元。参保者人均需缴纳27元。因此，建议继续实行基本医疗与大病互助捆绑，但宜将大病互助缴费标准确定为学生每人每年30元，一般居民每人每年48元，减轻居民缴费压力。同时，按照以收定支的原则，可将报销封顶线降为8万元。
5、健全公共卫生体系，强化监管确保安全运行。
一是要加强社区医疗机构建设。要充分体现社区医疗公益性质，要让居民医疗解决在社区，同时努力提高居民健康水平。二是要加快医疗体制改革，加强医德医风建设，确实把医疗负担降到合理水平。三是进一步完善定点医疗制度。一方面要提高医保经办机构人员业务水平，努力实施有效监管。另一方面要加强定点医疗制度建设，用制度约束医、患及经办机构的行为。同时，应逐步提高定点医疗制度的制度层次，最终用法律法规的形式加以规范，使之更具约束力。关于医疗保险调研报告3近年来，在保山市委、市政府的坚强领导下，市医保经办机构在定点医疗机构管理上采取了一系列行之有效的措施，化解了突出的矛盾和问题，取得了显著成效。但医疗卫生体制改革的“看病难”“看病贵”没有得到根本的解决。近期，我市对医保基金
分配对医疗机构收治患者的影响开展了调研，现将相关情况报告如下：
一、调研情况及存在问题
通过开展调研，我市未发现因分配下达给定点医疗机构的额度与定点医疗机构的预期有差距，导致定点医疗机构以“医保基金用完”为由推诿病人的现象。部分医疗机构存在让参保患者在住院期间自费院外购药的现象，但不突出。
例如：20xx年6月初退休干部云某到保山市医保中心反映，其在20xx年10月29日至20xx年11月9日在市第二人民医院住院治疗期间，被要求在该院门诊自费购买共计12162元特殊材料的情况。保山市医保中心根据这一线索于20xx年6月9日和6月14日对该问题进行了实地调查。现场抽取了患者病历、检查及治疗情况材料，与医护人员进行了访谈。根据调查核实，云某在住院期间的确存在被要求到门诊自费购买医用材料的情况，将本应由医疗保险基金支付的材料费6394元转嫁给患者自己负担。对此，保山市医保中心对市第二人民医院给予责令医院立即停止违规行为，加强医疗保险政策和《服务协议》学习，要求切实提高医保管理服务水平的处理；同时要求医院重新对自购材料费用进行结算，退回患者自费费用5434。90元；并根据《服务协议》对医院处以扣除医院结算费用24324。00元的处罚。
二、存在问题的原因
我市医疗保险付费方式改革工作从20xx年起按照国家、省里的要求开始试点推进，目前我市已形成了针对不同医疗服务特点，开展多元复合式医保支付方式的体系。根据年初预算情况，对住院医疗服务主要开展按床日付费、按病种付费、按项目付费和DRGs付费的多元复合式支付方式。经过多年的实践，证明总额预付下的多元复合式医保支付方式在控制医疗费不合理增长、合理配置医疗资源、保障参保人员利益等方面是行之有效的`。但由于医疗机构对分配的指标在医院内部被层层核定到科室、医生，部分医务人员对指标的平均数概念错误的理解为个案的限额，导致出现参保患者在住院期间将本应由医保基金支付的项目被安排到门诊自费购买的现象发生。
三、采取的应对措施
针对上述情况，我市医保经办机构采取以下措施杜绝相关问题的发生：
1、加强预算管理，科学合理制定指标。医疗保险采取的是“以收定支”的收支管理模式，在制定指标时结合基金的征收情况，参照社会经济发展的水平，根据各定点医疗机构近三年的费用情况科学核定。核定后经过定点医疗机构的认可纳入服务协议进行管理，保证服务协议的操作性。
2、为防止定点医疗机构出现拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准，或将未达到出院标准的参保人员办理出院的情况，通过协议管理的方式，专门针对这一情况制定了处理办法。同时医保经办机构利用智能审核系统和对定点医疗机构的日常监督检查，及时发现问题，有效遏制住院期间院外购药的情况发生。
3、鉴于疾病发生具有不确定性和防止因指标核定偏差带来的问题，我市出台了超指标费用的合理分担机制，解除医疗机构的后顾之忧。20xx年根据定点医疗机构年末的清算结果，对次均统筹支付金额超10%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用医保基金全额承担；对次均统筹支付金额超20%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担90%，医疗机构承担10%；对次均统筹支付金额超30%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担85%，医疗机构承担15%；对次均统筹支付金额超50%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担80%，医疗机构承担20%；对次均统筹支付金额超50%以上的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担70%，医疗机构承担30%。
四、意见建议
基于定点医疗机构存在的违规行为，建议一是卫计、人社等相关部门形成合力，特别是卫计部门要加强对医疗机构的管理，加大对医疗行为的督促检查，对不合理行为给予相应的惩处，并
予以通报，切实起到“查处一个、教育一片”的作用；二是加大财政投入，充实医保基金；三是加强对参保人员就医行为的引导，落实分级诊疗措施；四是加强基层特别是乡级医疗机构能力建设，为基层提供方便可及的医疗服务。关于医疗保险调研报告4为了进一步推进我市城镇医疗保险工作的深入开展，更好地保障人民群众的身体健康和生活幸福，根据市政协20xx年工作安排，7月上旬，市政协科教文卫体委员会组织部分委员，由徐月凤副主席带队，对我市城镇医疗保险工作进行了调研。张建华主席听取了市人社局的汇报座谈。调研组深入临渭区和澄城县，通过听取汇报、查阅资料、走访座谈及到医院、药店、社区、企业实地察看等方式，对我市城镇医疗保险工作情况进行了比较全面深入的了解。现将调研情况报告如下：
通过调研，大家一致认为，我市城镇医保工作取得明显成效，目前已建立起以城镇职工、城镇居民为主的城镇医疗保障体系，城镇基本医保覆盖面迅速扩大，筹资水平不断提高，管理工作逐步规范，基层基本公共卫生服务体系逐步健全，就医环境逐渐改善，人民群众得到实惠。主要表现在以下几个方面：
一、城镇医保覆盖面稳步扩大，医保体系逐步健全
近年来，市政府高度重视城镇医疗保险工作，把城镇医保作
为一项重要的民生工程来抓，市政府常务会议多次专题研究、安排、部署城镇医保工作，及时解决工作中的困难和问题，并相继出台多项相关政策，将国有困难企业职工、城镇灵活就业人员、在校大学生及职业院校学生、农民工及失地农民等纳入城镇医保范围，城镇医保体系逐步健全，医保覆盖面稳步扩大，目前已基本覆盖到城镇所有从业人员和居民。职工参保人数20xx年为17万人，20xx年底达到47.3万人，参保率94.4%。居民医保20xx年启动时登记参保25.4万人，20xx年底达到60万人，其中参保缴费37.7万人。全市城镇医保定点机构133家，定点零售药店246家，基本满足了参保人员看病购药的需要。
二、医保基金运行整体良好，保障水平不断提高
20xx年实行城镇医疗保险基金市级统筹后，医保基金规模迅速扩大，医保基金支付比例稳步提高，职工医保政策范围内平均支付比例提高到76%，居民医保提高到60%。医保基金最高支付限额不断提高，职工医保从原来的10万元左右提高到20万元（其中基本医疗封顶线10万元，大病互助基金10万元）。起付线逐步降低，其中职工起付线平均降低了30%，居民起付线平均降低了40%。门诊急诊抢救和职工15种门诊特殊慢性病也纳入统筹基金支付范围。基本医疗保险药品目录扩大到2196种。20xx年全市享受医保待遇的`城镇职工35178人次，由基金支付医疗费用
40328万元，居民16747人次，由基金支付4409万元。目前，全市城镇职工医保基金累计结余3.2亿元（含个人账户1.5亿元），居民医保基金结余1.2亿元（含中省市今年预拨财政配套资金6129万元）。
三、医保管理逐步规范，服务能力不断提升
市人社部门先后制定并完善了《渭南市城镇职工基本医疗保险参保缴费办法》、定点医疗机构和定点零售药店《管理办法》、《报销程序》等10多项制度性规定，使城镇医保管理和经办流程不断完善，医疗保险管理和经办工作基本实现了制度化、规范化、标准化。加强和完善了对定点单位的管理，建立了对定点单位的培训、巡查、考核、奖惩机制。加强了医保基金管理，不断完善监督机制和内部审计制度，没有发现基金流失问题。建立了信息网络平台，经办机构、定点医疗单位和零售药店初步实现了信息化管理。
加强了经办队伍建设，规范了经办人员服务行为，有效提高了管理水平。报销程序不断简化，实行了住院报销“直通车”。全面推行便民服务，医保“一厅式”办公受到参保群众和社会各界的普遍赞誉。
四、卫生服务网络逐步健全，群众就医环境明显改善
与医保制度的建立健全相适应，我市卫生基础设施建设步入
了发展的快车道，全面加强了各级医疗卫生设施建设。特别是大力发展城市社区卫生服务，已初步形成了以社区为平台，以社区卫生服务站为基础，以居民为中心的社区卫生服务网络，初步形成了“小病进社区，大病到医院”的居民就医新模式，为城镇居民提供了较为价廉、便捷的医疗服务。同时，积极在韩城市、大荔县试点公立医院改革，县级医院与乡镇医院实行一体化管理，基本实现了政事分开、管办分开、医药品分开、营利与非营利分开的目标定位，群众就医更加方便，就医环境逐步改善。
存在问题
我市城镇医保工作取得了一定成效，城镇医保水平也有了一定提高，但是，与医疗卫生体制改革的目标相比，与人民群众的期望相比还有差距，还存在一些问题和困难，需要进一步研究解决。
一是实现全员参保难度较大。城镇医保制度要求全覆盖，但目前我市全员参保还有空挡。困难企业无力缴纳医保基金使职工不能参保，下岗职工无收入无力参保，灵活就业人员有病参保、无病断保，致使少数职工未能参保。城镇居民医保启动仅两年多时间，由于居民对医保政策了解较少，认识不足，致使参保率偏低。加之乡镇所在地的农业居民与城镇居民有重复登记现象，致使登记人数多，实际缴费人数少，这些都影响了城镇医保的全覆
盖。
二是管理服务水平有待提高。医疗保险市级统筹后，一些县级医保经办机构责任管理意识淡化，审核把关不严，增加了基金的运行风险。城镇医保计算机管理系统还不完善，且县际、区域之间参差不齐，个别县住院报销还停留在手工结算阶段，对参保对象数据的录入也依赖手工操作完成，与定点医院、药店不能实现信息共享，给参保人员办理医保业务带来诸多不便。经办机构基层一线专业型工作人员不足，医管专业人才缺乏，经办队伍整体业务能力有待提高。基金使用管理仍需加强，基金支付比例仍有较大提升空间，患者实际承担的医疗费用仍然偏高，存在普通人家因一人患病住院而使全家生活窘紧甚至因病致贫的现象。
三是就医成本虚高。公立医院改革缓慢，以药养医问题没有根本改变，过度医疗问题依然突出。医疗扩张性消费状况比较严重，一些大型设备、贵重医用材料的使用率偏高，大处方、滥检查等现象依然存在。部分医疗机构的过渡医疗和医疗卫生服务行为的不规范，不仅增加了患者的经济负担，也增加了医保的成本。
四是社区卫生服务水平较低。大多数社区门诊存在着服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况，不少软、硬件建设达不到上级规定的标准，患者首诊、康复没有有效分散在三级以下医院，还不能完全满足参保居民“小病进社
区、大病进医院”的基本要求。关于医疗保险调研报告5尊敬的xxx医保局领导:
在市劳动局以及医保局的正确领导与指导下，我店严格遵守和执行医保有关法律规章制度，认真贯彻执行医保政策。根据贵局考核内容要求以及公司规定，于x年x月x日
——x月x日对本店医保管理工作进行了自我检查，现将自查情况汇报如下：
一、高度重视，加强学习，完善医保管理责任体系。我门店医保制度健全，药品种类齐全；多次组织全体员工学习医保政策，定期对员工进行相关培训，以优质、专业服务于顾客，杜绝违规操作，依法执业。
二、医保刷卡电脑专人专机操作，并要求操作人员学习相关制度及操作流程。为确保医保刷卡电脑系统操作安全，公司对医保刷卡专用电脑进行了锁定监控管理，禁止员工登录互联网站，确保了设施的"安全性以及数据及时准确地上传。
三、本店严格遵守和执行GSP的相关管理规定，将药品进行了“四分开”陈列存放。处方药规范经营，并作了相应的处方记录。四、针对自查过程中发现的不足之处，本店在公司领导的督促和监管下，及时进行了纠正和整改。感谢市医保局各位领导莅临本店指导工作！此致
敬礼！XXXX药店
xx年x月x日
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篇四：调研报告：医保工作存在问题及建议
医保工作调研报告
关于医保工作调研报告范文推荐
关于医保工作调研报告范文推荐1为确保顺利开展城乡居民医保政策修订工作，进一步完善城乡居民医保制度，按照大学习深调研要求，总结梳理《韶关市城乡居民基本医疗保险实施办法》（韶府令第108号）、《韶关市城乡居民大病保险实施细则》（韶法审〔20xx〕9号）和《韶关市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》（韶法审〔20xx〕10号）文件精神和县社保局，根据我辖区实际情况，经医院开会讨论如下：
1.普通门诊的待遇是否提高。普通门诊人头付费的政策与报销比例限额是否调整；城镇居民医保
a、普通门诊：一个医疗保险年度内，普通门诊设起付线15元，进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按60%的比例报销，统筹基金年度个人最高支付限额为150元，这是远远不够的，就普通感冒而言就诊3-4次都可以将这些报销额度用完。
b、特殊病种：一个医保年度内，特殊病种门诊免报额度虽然较大，符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同，但很多患者都不知道特殊病种有哪些，报销额度有多少，而且还要二级以上医院出示的诊断证明才可以办理（手续繁琐）。综合上述，我们是要提高门诊报销额度，减轻群众的医疗负担。
2.住院最高限额是否调整；
一级含以下医院：多次住院起付依次为100元。
报销支付比例：在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费，支付报销90%，乙类药品报销比例为75%，高精尖药品报销比例为70%，但现在实行了“基药”制度，很多基药在医保方面是没有报销（限报），而基层是心脑血管之类的慢性病比较多，很多患者年住院率都比较高，而现在医保采取了按病种分值计算，到年终结算时这笔费用一旦超过了数值，按医保政策是不返还的。
3.大病保险贫困人员及特困人员的待遇是否一致；
贫困人员及特困人员这两类都是生活比较困难的特殊人员，其待遇应一致。4.住院起付线是否与职工医保保持一致。
住院起付线如同职工一致的，那就加大基层群众的医疗负担。以上是我院对医保局的一些建议。
关于医保工作调研报告范文推荐2通过整理实践资料以及统计调查问卷的回答，虽然人们都反映这制度不错，但我们不难发现在医保制度光鲜的背后还充斥着各种报怨与不满。
1、城乡医保差距太大
在做问卷调查以及发放知识宣传单时，很多居民就向我们反映城乡差距大的问题。他们所获得的报销远不及城镇居民的报销成度。这个制度最初的目的是帮助农民解决看病贵、就医难的问题，但是却更加突显了城乡差距大的问题，引起了群众的不满。那么，怎样解决这个问题呢?首先我认为政府应该加大力度。增加财政投入，尽量使农村报销水平与城镇差距缩小;其次就是完善医保制度，使它更全面、更维护农民的利益;另外还要严格要求工作人员，认真贯彻和履行全心全意为人民服务的宗旨。为百姓谋利益，严禁他们贪污谋私利的行为;最后，还应该设置人民监督机构，以便于此制度更公开、合理实施。
2、药价被抬高
不少居民反映，有些药品虽然报销了，但还比那些普通药店卖的价格高，显然价格被抬高了。针对这个问题我认为，政府应该严格按照市场标定价格，严惩那些随意抬高药价，损害群众利益的行为。
3、定点医疗机构太少
4、药品种类不全
一些居民反映，在定点机构，只能买到一些很普通的药品，那些比较贵比较重要的药品在这里是买不到的。解决这个问题，我认为定点机构应该多多引进各种药品，以满足广大人民需求。
医保在建设社会主义新农村，全面建设小康社会以及构建和谐社会的过程中起着重要性作用，因此要不断完善医保，缩小城乡差距，为百姓谋福利!
关于医保工作调研报告范文推荐3农村医保、社保制度调研报告重庆城市管理职业学院文化市场经营与管理专业A1101张玉
一、活动主题：农村医保、社保问题的调研
二、活动目的：关注老年人；关注医保社保；关注新农村
1.了解农村老年人是否大多数购买有医保、社保
2.了解农村村民对医保、社保的看法
3.了解农村村民是否满意、响应国家的医保、社保制度
4.了解农村村民在看不起病和不敢看病的现象
5.了解能存村民在医保、社保政策的"实施下，生活水平是否有改善
三、活动对象：曾家农村的部分老年人（抽样调查）
四、活动方式：走访调查
制定关于农村医保、社保的调查问卷，将其发放到被调查的村民手中，通过村民的填写情况对医保、社保在农村的实施情况进行客观清醒的认识。通过此次调研活动，一定程度上增强农民村民对医保和社保的认识。因为此次实践活动的调查深入农村，深入农民，深入农村医疗现状，采农民心声，从而了解农民对医保、社保的参保情况和农民对医保、社保政策的知晓程度，以及对医保、社保政策的满意程度。
通过调查走访，我们“创造者队”发现了医保、社保制度在农村还存在较大的问题和不足。根据我们抽样走访调查后的数据采集和结合现实情况进行具体分析，我们得出了一定的结论并针对结论中不好的现象提出了相应的意见和建议，目的在于我们希望能为国家在社会保障体系上献上自己的绵薄之力，使农村医保、社保制度得到完善，满足更多农民群众的需求，让广大农民能真正的享受到医保、社保制度带来的服务与方便，全面做到关注老年人、关注医保社保、关注新农村。在此次调研实践活动中，我们“创造者队”不仅能更好地提升自己的社会实践服务本领与经验，还能为新农村及和谐社会贡献自己的一份力量！在调查活动中，我们小组通过走访辖区居民、了解农户、听取社区老人讲述，再加上我们之前准备好的相关资料，很快我们了解到了老人对国家医保、社保制
度的满意度很高，但是由于种种现实原因，导致很多老人不敢买医保和社保。下面我将把我们“创造者队”走访调研活动的成果展现如下：
五、农村医保、社保制度建立的基本情况
改革开放以后，我国的国际地位明显提高，政治经济不断发展，社会制度不断完善，尤其是近年来，随着国家对于“三农”问题的日益重视和农业投入力度的不断加大，各项支农惠农政策的相继出台和贯彻落实，极大地调动了农民发展农业生产的积极性，农村经济稳步发展，农民生活水平显著提高，农民生产生活条件逐步改善，科技文化教育发展呈加快趋势，农村经济与各项社会事业正在朝着全面协调可持续的方向发展。如：国家对农村医保、社保制度的不断完善，一定程度上就依赖于我国农村经济的稳步发展。也就是说，正式国家对农村的关注力度不断提高，农村医保、社保制度才相继出现在农村，给农民带来好处。
六、农民对医保、社保制度的态度
大多数居民对国家实施的医保、社保政策表示支持和参与，就曾家村民抽样调查显示参与率较高。当然也有部分居民对此制度缺乏了解，持观望态度。由于医药费用的不断上涨，广大农民在看病方面不堪重负，看病难、看不起病的相当普遍。调查了解，有些被调查者有病有，应就诊而不去就诊，该住院而不住院。因病致贫、因贫拖病的现象普遍存在。我们通过与被调查者聊天，不难发现农民迫切希望改变现状的愿望十分迫切。而农村医保、社保制度正是以为群众解决这些难题为出发点，为群众办好事办实事为落脚点，使大多农民在医保和社保的保障制度下，安享晚年。
七、农村医保、社保制度存在的问题
1.农村由于受文化素质和经济收入的制约和受传统生活观念的影响，特别是在目前农村经济条件还不富裕的情况下，要农民自己出钱来保障自己健康的意识还不强，部分农户有怕吃亏的思想。尽管在调
查中发现，绝大部分农民希望有医保、社保等保障，甚至有些农户已经购买有医保和社保，但是他们都对医疗消费存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，认为看病花钱目前还是次要的，偶然的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识，并且部分被调查者认为
购买昂贵的医药不划算，这些都是农村医保、社保制度存在的问题，有待国家去解决。
2.根据调查可知农村医保、社保制度在农村进行的宣传力度不够。有些农户认为买了医保就没必要买社保，买了社保就没必要买医保。从这就可以说明有些农户还未弄懂医保与社保的区别，这就说明了关于农村医保和社保制度在农村的宣传力度远远不够。这就要求相关部门在宣传农村医保、社保制度时要耐心细致的做宣传工作，要使这一制度家喻户晓，将主要内容做到人人皆知。
3、据被调查者反映，部分人觉得报销手续比较复杂、报销比例较低。在调查的总人数中，绝大多数都希望国家能“提高报销标准”和“简化报销手续”这两条。被调查者说病人就诊后到拿到报销的医药费，特别是转院治疗的，需要经过层层环节才能报销，这样就被需要较长的时间。另外，他们认为报销的范围太小，补偿的标准也较低，起报线较高，难以达到农户们预想的效果。
八、活动总结
我国农村在医保、社保制度上取得了一定的成效，给农民的生活带来了益处，一定程度上在农民生活水平的提高上起到了积极作用。但是就我们小组对曾家农村进行的抽样调查结果显示，我国农村医保、社保制度还并不完善，这需要我们的大力支持和大力宣传，让农民了解医保、社保带来的好处，当然，国家还要根据农户的反映情况对农村医保、社保制度进行调整完善，让人民真正受益于医保和社保，从而让农民心甘情愿的参加医保与社保。
九、建议意见
1.国家要根据具体情况适时完善调整农村的医保、社保政策制度
2.不断提高农户的知识水平，从而使他们提高对医保、社保制度的认识
3.国家要加大资金筹集力度，适时扩大农村医保、社保制度的保障费用。
4.国家要加大宣传力度，不断了解农村农户们的真实想法，从而对症下药，让农户明白对医保、社保制度的好处。
5.农户们要积极主动地了解有关农村医保、社保的相关政策，主动参加到农村医保、社保的队伍中去。
十、活动感想
在这次曾家实行的医保、社保实践调研活动中，我真是受益匪浅。身为一名大学生，作为未来社会主义的接班人，理应增强社会实践能力，为社会做力所能及的事。而这次的实践调研活动就给我留下了美好的回忆。尽管在调研中有幸苦、有埋怨，但是我还是立志将实践进行到底，因为我相信：我实践，我快乐！
篇五：调研报告：医保工作存在问题及建议
医保调研报告（共多篇）
俗话说“身体是革命的本钱”。只有身体强健了，才能去服务于社会，奉献于社会。国家坚持“以人为本”的治国方针，更加重视塑造人民的强健体魄，以更好的实现中华民族的伟大复兴。
为了让人民群众获得基本的医疗服务，国家要坚持公共医疗卫生的公益性质，加快建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，完善公共卫生和医疗服务体系，抓紧医药卫生体制改革。国家不仅将全民医疗保障作为一项社会福利，更是作为一项制度确立下来，切实使人们的健康有了保障。
关键字：医疗保险额度、医疗保险范围、群众反映
正文：
一、近年来家乡医疗保险的发展情况
从前，医院公益性质淡化，使老百姓抵触心理增强。在人们的中间形成一种印象：进了医院，就等于被剥削了。老百姓拿出血汗钱支
付昂贵的医药费，而治疗的效果一旦不如人意的时候，医疗纠纷就在所难免。然而另一方面，由于市场经济发展的关系，有一些医护人员渐渐从以前人们心目中救死扶伤的“白衣天使”变成今天许多人眼中的“贪财奴”。种种原因，使得老百姓看病难，看病贵。
可医疗体制改革的进行，使局面有了很大的改善。国务院批《关于发展城市社会卫生服务的指导意见》，要求把发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革的重要环节，加大投入，改革机制。对于特别困难的人员，可适当提高补助标准。而在农村，将建立新型的农村合作医疗制度，重建县乡村三级农村医疗卫生服务体系和网络。在城区一家社区卫生站里，正在输液的刘大妈说：“到这里输液比到大医院便宜方便。”发展社区卫生服务使百姓小病不出社区，是缓解百姓看病难，看病贵的切入点。国家需继续加快发展社区卫生服务，进一步缓解百姓看病难。
“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”，这是很多没有医疗保障的困难者的真实写照。医药费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。由于医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方，多做检查”的激励机制。最普通的是”医药合谋“，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。与一般销售品不同，消费者在药品销售方面缺乏选择的能力，无法摆脱对医生的依赖，因此常常被迫花了很多冤枉钱。按照医疗体制改革的要求，将彻底实行医药分开。发展改革委三次按药品用途出台调价措施。这些措施使人们切实
体会到了国家对人们身体健康的重视。老百姓能够花最少的钱去治好自己的病。看病再也不用花冤枉钱。
目前医疗保险的报销额度是对于门槛费用，根据医院等级而定，等级越高，门坎费用就高。医疗保险报销，需要到当地医疗管理中心或指定医疗机构医保结帐窗口报销。其手续包括：本人身份证，医保卡，原始发票，用药清单，病历本等其它材料。
医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，a类药品可以享受全报，c类就需要全部自负费用，而b类报80%，自负20%的比例。某人用掉医药费总计9000元，而报销公式是这样的：（9000-500《起付线》-自费药）*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。另外需要到指定医疗机构就，这点很重要。最好在购买地就医，并不支持异地就医的，因此就医前征得当地医疗管理机构批准很是必要。
以下几种情况不属于医疗保险的范围：
1、特殊医疗费用中因病情需要进行器官、组织移植，其购买器官、组织的费用以及使用超出《镇江市职工医疗保险药品报销范围》外的抗排斥药品、免疫调节药品费用；
2、工伤、职业病；
3、女工生育；
4、流氓斗殴；
5、酗酒致伤；
6、交通肇事；
7、他人故意伤害；
8、医疗事故；
9、美容、健康体检；
10、其他不属于社会医疗保险基金支付范围的费用。出差、探亲及长期住外地参保职工在外地发生医疗费报销政策简要说
明
：
1、参保职工出差、探亲在外地发生医疗费用、只报销符合医疗保险规定的外地急诊费用，非急诊原因住院，所有费用一概不予报销。
2、参保职工在外地居住时间超过6个月，按长期住外地人员性质报销医药费。
3、长期住外地人员应由单位提供证明，确定二所定点医院（应为当地医疗保险定点医疗机构），及时办理《镇江市长住外地职工医疗费报销卡》
4、长期住外地职工必须坚持节约原则按规定限量开药（每就诊一次，急性药量在3日以内，慢性病药量在10日以内，结核病、高血压病、糖尿病可延长到30日量），超过上述标准，药费不予报销。
5、长期住外地职工转诊、需由当地定点医院签署意见，按属地原则逐级转诊，转诊医院属我市职工医疗保险确定的特约医院。个人先自付总费用10%，然后按医疗保险规定报销费用，其它医院，个人先自付总费用20%，然后按医疗保险规定报销医疗费用。
二、群众对医疗保险的普遍反映
我们在很多社区内进行了关于通化市目前医疗保险规范性和群众认可程度的调查。我们对调查进行了详细的准备，调查内容有被调查者的基本经济状况，是否有单位保险，医保对减轻家庭负担是否有明显作用以及市民的建议等几个基本方面。42.5%的被调查者对医生诊断的准确性持负评价。六成多市民认为医院大夫在“仔细询问病史”和“注意保护患者隐私”方面做得好。63.9%的市民认为医生询问病史很仔细；63.0%的市民认为医生注意保护患
者的隐私。超过半
数的市民认为医生能够预约复诊时间、认真检查、耐心解答患者的问题、不开不对症的药以及诊断时不做无关的事情。看来市民就医不用太担心医护人员的态度问题。
然而根据调查数据，48%的市民称接诊的医生不给患者详细解释服药的方法；多达42.5%的市民认为医生诊断不很准确；36.9%的市民否定医生治疗方案的切实性——难怪52.2%的市民担心医护人员的医疗护理水平低，花了钱治不好病。43.0%的市民担心在医院看病时发生交叉感染，旧病未除又添新病；41.8%的市民担心看病花销大。
另有34.3%的市民上医院怕麻烦，嫌排队等候的时间太长。调查的结果集中反映了医保的公平性欠缺，覆盖率较低。但被调查市民普遍表示，对如今医保的实用性基本满意，单位基本都有为职工办理基本医保。据悉，通化市的医保在全省走在前列。
医疗体制改革还要靠政府，他的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。政府医院与社会非营利医院要成为卫生服务体系的主体，以此来体现公共事业的社会公益性质。政府大包大揽的想象得到改善，使百姓享到了实惠，使它情系人民群众，特别是弱势群体，为他们行善事，谋福利。医疗体制改革的成果已显著成效，人们也从中受到益处，使和谐社会的构建步伐更加稳定的前进。医改坚持三个原则不变：一是坚持走适合国情的发展道路，不能盲目照搬外国模式；二是坚持公共事业为人们服务的宗旨和公益性质，医篇三：社会调查报告
城镇居民医保现状调查报告
关于城镇居民医疗保险现状的社会调查
本问卷设计分为三部分：一是被调查者的个人背景资料，包括性别、年龄、学历、职业、收入水平等；二是被调查者的医疗保险现状，包括被调查者对医疗保险的认识、参加医疗保险的基本情况、对医疗保险的满意度以及对政府关于医疗保险政策的希望等；三是被调查者对医疗保险的意见和建议。
2.问卷采集及分析
本问卷有效问卷共27份，主要来自迎泽区、小店区、尖草坪区区，调查对象为居住地为城镇的居民。本问卷采用excel编程统计。
二、调查基本情况
1．城镇居民对医疗保险的认识
上表的统计数据显示，当前大多数城镇居民对医疗保险都有了基本认识，这部分人群达到66.7%。究其原因在于，建国以来，经过几十年的努力，我国初步建立了带有计划经济特征的、涵盖机关事业单位的公费医疗制度，并且随着社会主
义市场经济体制的建立，城市化进程的快速推进，国务院于1994年3月开始进行医疗保障制度改革，以至现今农村新型合作医疗制度的全面推行，民众逐渐接触、了解医疗保险。同时，我们应看到的是仍有29.6%的居民对于医疗保险还处于“知道一些，但不清楚”的状态，甚至3.7%的居民还不知道医疗保险，这种情况是不容乐观的，说明目前政府对医疗保险的宣传力度不够，医疗保险的覆盖面还有待于扩大。
医疗保险与居民的密切程度越低，居民就越是不了解医疗保险的方方面面，就越是不关心医疗保险。与表1相关联，高达44.5%的居民不太关心医疗保险，非常关心医疗保险的居民仅占18.5%。
2.城镇居民参加医疗保险的情况
从表2的统计数据可以看到，医疗保险在城镇居民中的覆盖面仅为77.8%，仍有22.2%的居民处于医疗保险制度之外。未参加医疗保险的主要原因依次为：经济条件不允许（33.3%），作用不大（33.3%），用人单位不管（22.3%），其它：如已下岗、不知道该如何参加医疗保险（11.1%）。由此，说明影响城镇居民未能参加医疗保险的主要原因在于经济条件的限制和对医疗保险的认知度不够高。目前，我国城镇职工基本医疗保险遵循的是双方负担、统账结合的基本原则，职工个人按上一年度的月平均工资的2%缴纳医疗保险费，但对于经济条件不好，生活不够富裕的居民来说，相当于月工资2%的医疗保险费仍是一种负担。另外，部分居民对医疗保险制度不够了解，有认识上的偏差，认为自己比较年轻，生病少，参加医疗保险是吃了亏。因此，全民医保必然不可能一蹴而就。
从已参加医疗保险的人群来看，61.9%的居民参加的是普通医疗保险，医疗保险占家庭支出的10%以下的为61.9%，11%至20%的为
38.1%，说明现阶段医疗保险费用的支出比例并不大，这与我国实行统账结合的基本医疗保险制度是一致
的。由于参保患者人员结构还比较年轻，47.6%的居民认为医疗保险为个人减轻的医疗负担为15%以下甚至是0，认为减轻60%以上医疗负担的仅为9.5%。
3．城镇居民对于影响我国医疗保险的看法
表3的统计数据显示，城镇居民认为影响我国医疗保险的主要原因是医院暴利和政府责任不到位。医院暴利表现在医院开大处方，人情方，多做检查，甚至收红包，一方面从国家那里拿走更多的钱，一方面继续从市场中赚更多的钱，导致医疗费用开支失控，“看病难”“看病贵”，居民埋怨多，医疗保险制度运行成本难以降低，以药养医的情况比较严重，极大的影响了医疗保险制度的发展和完善。其次，医疗保险是“三分政策，七分管理”，政府虽不断的巩固完善制度，细化强化管理，但这是个渐进过程，仍存在着力度不够，花钱不合理的现象，这个瓶颈对于建立完善的医疗保险公共服务体系是很大的制约。
另一方面，32%的居民说不清楚是哪些因素影响了我国的医疗保险，这与33.3%的居民对医疗保险认识不深是一致的，也说明目前我国医疗保险制度的某些环节还不够透明化，公开化。
4．城镇居民对医疗服务机构的满意度
从上表的统计数据可以看到，47.6%的居民对医保定点医疗服务机构的服务不满意，其主要原因为收费不合理和服务态度不好。目前，医疗服务机构仍然存在药品定价虚高，医疗服务收费不规范等现象，以致于其形象在居民心中大打折扣。当然，这其中可能存在居民对医疗服务机构操作流程不熟悉造成的对医疗服务机构的不理解。此外，居民作为接受服务一方，服务者的态度不好，必然导致居民对医疗服务机构的不满意。这主要表现在医疗服务机构工作人员不能耐心、细致、准确地解答被服务者的各种问题以及未能做到积极排除被服务者的困难。可见，在这其中要切实做到为人民服务，医疗服务机构就必须更好地为参保患者提供优质高效的服务。
5．城镇居民对医疗保险的意见和建议
由于33.3%的人群对医疗保险还不够了解，25.9%的居民未对医疗保险提出自己的意见和建议，仅74.1%的居民发表了自己的看法。总体来看，出现频率最高的意见和建议见下表5。
从表5可以看出，由于目前我国人民生活水平才基本达到小康水平，药品价格不合理，人们普遍希望降低药品价格。某些省市特别是西部地区还存在大量的缺乏医疗保障的人群，如自由职业者、学生、职工家属都不在保险范围内，因此扩大医疗保险覆盖面也成为人们的一大期望。而另一呼声较高的是医疗服务机构能够提高服务质量。此外，表6的统计结果表明人们最希望政府加大实施综合医疗保险。
三
、对调查结果的几点建议
1.宣传力度加大化。医疗保险是新生事物，在进行医疗保险制度改革的同时应加大宣传力度，如设立基本医疗保险患者导诊服务台，提高人们的思想认识水平，以增强对医疗保险的认同度，消除相互埋怨等现象，为医疗保险制度的日趋完善提供思想基础。
2.覆盖对象扩大化。目前，基本医疗保险制度在我国城镇机关事业单位和企业中已全面实施，并取得了显著成效，但覆盖人群过少，离加快建成高水平小康社会的要求尚有差距。因此，必须加快实现从职工医疗保险到社会医疗保险的转变，扩大覆盖范围。一是要加快研究和完善适应灵活就业方式的医疗保险，将个体工商户、钟点工、自谋职业人员等全面纳入城镇职工医疗保险的范围；二是要针对恶性疾病低龄化的趋势，加快推行学生医疗保险办法，提升学生医疗统筹层次，切实减轻患者家庭负担；三是要增强对城市外来人口的管理，打破城乡所有制等各种界限，建立覆盖全体城乡居民的一体化医疗保障制度。
3.基金
篇六：调研报告：医保工作存在问题及建议
医保调查报告医保调查报告 在当下社会，报告的?途越来越?，不同的报告内容同样也是不同的。在写之前，可以先参考范?，下?是?编为?家整理的医保调查报告，欢迎?家分享。医保调查报告1 医保?作信息反馈制度 为及时反馈医保?作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进?应对处理，确保医保?作正常开展，特制定医保?作信息反馈制度。 ?、反馈信息包括以下???：
1.医保管理中?的信息，如会议、?件等；
2.参保?员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；
3.医院医保管理?组的建议、报告、要求、意见等；
4.向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、药占?、超指标定额等；②各种医保有关?件、政策、通知等。
5.医保中?的各种联系、沟通。 ?、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。 三、分管医院医保管理的院领导指定专?负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中?联系、商议。 四、耐?听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。 五、医院医保办公室要重视医保信息反馈?作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。 六、对医保管理中?的要求，要尽?配合。医保调查报告2 近年来，随着县域经济的发展和?民?活?平的提?，?们对医疗需求?益迫切，但受物价上涨等多种因素的影响，城镇职?基本医疗保险基?呈现出每年?出不可控制性增加，基?收?缺?越来越?的趋势。为确保基?正常运?，XX县财政局组织?员就20xx-2012年全县城镇职?基本医疗保险基?
运?情况进?了调查了解。现将有关情况报告如下： ?、基本情况?、基本情况
(?)参保情况。截?到20xx年12?底，XX县医保局管理的城镇医保共有参保单位486家，参保总?数55165?，其中在职参保?数为28559?，退休?数26606?。?政事业单位参保398家，参保?员35627?，企业参保88家，参保?员19538?，?平?缴费数1776元，其中离休??和??六级伤残军?345?。该县医保局基?征缴依据新劳社发〔20xx〕25号和新劳社字〔20xx〕44号等?件对城镇职?及退休?员按上年度本单位?资总额(包括退休费)的7%，个?按上年?资收?的2%，其中财政全额预算单位由县财政预算7%、参保单位负担2%、个?2%。?育保险基?由单位负担0.6%。离休??由县财政按1万元/?的标准预算，??六级伤残军?由财政分别按8000和5000元的标准拨付。
(?)基?收?情况。20xx年XX县基本医疗保险统筹收?4729.55万元，其中财政补贴收?697.66万元，县级预算1481.14万元，利息收?248万元，单位收缴2302.75万元。当年统筹基??出6758.35万元，住院?平报销?额5230元，报销?例76%，其中乡镇卫?院53.67万元，私?医院759.17万元(煤炭?处医院604.85万元)，县级医院1304.65万元，门诊费?出1245.64万元，省市及外地医院报销3325.37万元，伤残门诊?出69.5万元，当年收?亏损20xx.8万元，若扣除财政补贴收?中中央财政对关闭破产企业退休?员?次性补贴550.12万元，则当期亏损2523.9万元。由于年初统筹基?历年结余6146.59万元，则累计结余为4117.79万元。个?账户基?当期收?2852.93万元，?出20xx.43万元，当期结余809.5万元，累计结余3265.06万元。?病医疗互助基?当期收?451.58万元，?出957.71万元，当期亏损506.13万元，累计结余415.90万元。?育保险基?当期收?283.98万元，?出50.64万元，当期结余233.34万元，累计结余1079.52万元。离休统筹?当期收?88.38万元，?出77.37万元，当期结余11.01万元，累计结余7.99万元。20xx年全县职?医疗基?收?8059万元，其中统筹基?4513万元，个?账户3335万元，利息收?211万元；?出5810万元，其中统筹基?4777万元，个?账户1032万元。当年因报账不及时，造成3000万元未列?，实际?出8810万元，本期亏损达741万元。 ?、存在的问题及原因分析?、存在的问题及原因分析
1.统筹基?与?病医疗互助基?亏损严重。20xx年统筹基?收?亏损2523.9万元，?病互助当年亏损506.13万元。20xx年统筹基?实际亏损达到3943万元。统筹基?亏损越来越?的主要原因是： ?是改制企业退休?员医保费?次性移交，历史负担沉重。企业改制时，应为退休?员?次性缴纳10年基本医疗保险费，个?终?享受门诊费、个?账户和住院报账。近年来，XX县共接收改制企业退休?员1.3万?，如按9500元/?的标准预留基本医疗保险费，应收缴12350万元；按1100元/?的标准收取?病互助费，应收缴1430万元。实际只收缴了个?缴纳的?病互助费1430万元以及部分企业改制资产充裕的医保费。该部分?员按湘劳社〔20xx〕11号?件精神参加职?医保，省财政按上年度统筹地区在岗职?平均?资1%予以补助，县财政应按2%予以配套补助，医保基?负担1%。但省财政从20xx年开始省级补助没有下达，县财政由于财?有限，配套补助资?没有到位，因?实质上县属改制企业退休?员医保基本上由医保基?承担，截??20xx年底，为该部分?员已?付医疗费5973万元，?完了所有的资?。因此，这部分?员医疗费?只能靠在职参保?员的缴费来承担，这是?个沉重的历史包袱。 ?是退休?员所占?率过?，基?难以为继。XX县是???县，退休?员多，占参保?员的49%，?退休?员个?不再缴纳医保?，导致个?账户占基?收?的?率过?。如20xx年个?账户占基?收?的?率达40%，?统筹基?占基?收?仅为60%。特别是从20xx年起，所有全额拔款?政事业单位实?单基数缴费，这?政策出台，将使医保基?收?减少830万元/年左右，个?账户占基?的?率会更?。
三是财政投?不?，基??额征缴困难重重。XX县属于国家级贫因县，经济基础薄弱，财政实??差，?均财?有限，年初安排预算时，只按全额拔款的?政事业单位的基本?资为缴费基数纳?预算，津补贴部分的医保缴费单位?筹，单位负担较重，?额收缴基??较困难。如20xx年教育系统应收缴1630万元，实际预算安排收缴841万元，少收缴789万元。 四是实?新的药品?录和政策，增加了基??出量。实?新政策后，药品价格上涨，?形中增加了基?的?出量。如20xx年?20xx年在参保?数没有多?变化的情况下，统筹基??出却增加到1727万元，增长了34%。 五是住院?例?，就医结构不合理。现?医保管理体制致使参保患者?论??病，只要输液就选择住院，只要是参加了医保，就不愿到门诊??掏钱看病，助推了住院?次的攀升。20xx年，全县职?医保住院?数12168?次，住院率为22%，费??出达5399万元。 六是?次住院费持续增长，药品费?例偏?。随着社会科技的进步，医疗、医技?平不断提?，患者选择三甲医院就诊率相应提?，费?也相应增?。且医疗机构长期存在的“以药养医”、药品提成等现象，导致药品费率居?不下。既增加了患者负担，也增加了医保基?的?出。这种现象如不加以控制，该县医疗保险基?财政兜底的风险越来越?。
2.统筹基??出结构不合理。20xx年全县基本医疗保险统筹基??出6758.35万元，其中住院?出5443.21万元，省市及外地医院?出达3325.37万元，占?出的61%，私?医院?出759.17万元，乡镇卫?院?出仅53.67万元，县级医院也只有1304.65万元，统筹基??出?部分流向了县外及私?医院。私?医院?出中尤以煤炭?处医院最多，为604.85万元，仅?县?民医院761.24万元少?点。
3.特殊门诊?出?规范。20xx年该县特殊门诊?出1245.64万元，占统筹基??出的18%。据了解，该县符合特殊门诊的?员经医院检查确诊有2500余?，按3000元/?计算，需?出700万元，这还不包括?些恶性肿瘤的门诊放、发疗，肝、肾移植术后抗排异治疗，尿毒症的透析治疗等门诊费?。因特殊病种病情具有复杂性、多样性，标准认定难以统?，特殊情况需特殊处理的?较多，如?些重症传染性病?，肾移植病?、精神病?等要求较?，??制单也?较多，因此，超标准报销的情况时有发?。20xx年特殊病种?员达到3200余?，特殊门诊?出?上年增加近100万元。
4.特殊?员医疗保险管理不完善。XX县离休?员医疗保障虽单独列账管理，但由于县医保局财务管理不到位，导致县?民医院等医院20xx年10?—20xx年9?份有132万元离休医药费?今没有报账。20xx年离休基??出77.37万元，主要?于?付个?报账，其中住院?出仅占28.52万元，?门诊?出多达48.86万元，离休基?门诊?出偏?。?住院?出却?量隐藏在医院没结算，因此离休?员医疗保险?账?隐藏了?出风险，财政增加了隐性债务?出。据了解，县医保局对该县??六级残疾军?医疗保障没有实?专账管理。
5.医保基?管理不到位。?上届医保局长出事以来，医保局主要负责?长期空缺，?作?员积极性不?，医保基?稽查、总额控制等各种管理措施都流于形式，基?管理不到位，主要体现在以下?个??：?是医保局长职位长期空缺，致使单位内部??涣散，管理不到位。原分管医保领导不懂业务，医保局临时负责?威望不?，专业?平不强，缺乏凝聚?和向??，调动不了其他?员的?作积极性。?是对公?医院没有控制指标，没有按病种包?，按?头付费，对省级医院没有查房，对私?医院没有加强管理，甚?放宽准?政策。如20xx年?新增了仁泰、兴兴、眼科等3家私?医院。 三、建议三、建议
(?)适当修改城镇职?医疗保险的实施细则。20xx年，XX县正式启动城镇职?医疗保险制度改?，出台了《XX县城镇职?基本医疗保险制度实施办法》。10多年来，该县并没有出台或修订新的政策。县医保局在实际执?过程中只得参照市?出台的政策执?。20xx年，XX市出台了《关于推进全市
城镇基本医疗保险和?育保险市级统筹?作的通知》，明确要求对城镇职?医疗保险，市级财政不承担任何风险，仍由县级财政兜底。但这?政策并不完全适合该县实际，因此有必要根据实际修改城镇职?基本医疗保险部分实施细则。如针对职?医保基?个?账户基?占基?总收?的?率过?，随着???龄化程度的加剧，?率会越来越?，因此，建议上级有关部门探索改?个?账户的分配制度，改?个?账户划转?例，适当调减0.5个百分点，增加统筹基?收?。
(?)加?对城镇职?医疗保险基??出管理?度。为降低基?风险，降低?百姓的医疗负担，要进?步加?对城镇职?医疗保险基??出的管理?度。?是要实?住院双总额控制，即对全年职?医疗保险基?住院?出要根据收?、?出政策测算后，综合考虑前三年的平均数和基?收?的增长情况，在保证基?当年收?平衡的基础上合理确定县医保局城镇职?医疗保险?和?病互助基??年的?出总额，从?控制年度?出总额。县医保局要根据县财政下达的?出控制数，对各定点医院的年度报销额按照其前三年的实际报销额，并考虑各种影响因素进?总额控制，并将控制数纳?医疗服务协议中。?是对特殊门诊费?实?年度总额控制，要根据前三年申报审批的符合条件纳?特殊门诊的?员数剔除不合规?员，根据规定进?测算后合理确定年度控制总额。三是对已实?单病种和按照上级认定能够进?单病种管理的病种进?费?包?结算。四是要强化对定点医院的考核控制标准，对服务协议中规定的?均住院费?、?均床?费?、药品医疗总费??重等指标严格考核，对超过规定的必须拒付。五是要对县外医院定点进?严格控制，凡没在定点医院住院治疗的不予核报，在县外定点医院住院治疗建议在现?基??出政策基础上降低3-5个百分点，以解决?前基??出政策上在医院等级、分段报销差距过?导致参保?员?量涌?省级医院治疗，加?医疗费??出的弊端。
(三)进?步加?收?征缴?度。?是继续抓好扩?，做到应保尽保。突出抓好重点?群的参保扩?，做到应收尽收。?是职?医保应针对部分单位申报基数偏低，?费较?的问题，进?步加?对参保单位缴费基数申报审核?度，重点加强对事业单位，国有企业、中央省属垂直管理单位缴费基数的审核，加?对?政事业单位津补贴、绩效?资等没纳?财政预算统缴的?资总额的审核，努?做到应收尽收。三是严格政策，任何单位都不能免征，领导机关要带头缴纳。
(四)对没有单建个?账户的改制企业退休?员整体移交。 在省级补贴没有到位的情况下，建议将没有单建个?账户的改制企业退休?员整体移交纳?城镇居民医疗保险报销范围，其个?每年应交的医保费由财政负担，报销政策还是按职?医保的政策报销，保证其待遇不变。以缓解职?医保统筹基?的压?。
(五)强化对?病医疗互助基?监管?度。该县?病医疗互助?基??直没有纳?财政专户管理，这既不符合社保基?会计制度，也不利于财政部门加强监管。?病医疗互助基?收?作为收?户存款的?部分，应在期末全部划?财政专户，?出时县医保经办机构要根据?出计划提出?款申请，经财政部门审核后拨付经办机构?出户。
(六)建?对定点医疗机构的?常稽查和管理制度。?是每年年初要制订对定点医疗机构和定点药店进?稽查的?作计划，每年安排?家定点医疗机构，由财政、?社、卫?、医保等部门组成联合检查组，重点对套取医保基?的?为进?检查，及时发现医疗保险基?使?过程中的各种问题，及时整改纠正。?是对纳?医保定点的定点医院，其药品采购要纳?政府采购，既保证药品的质量和价格，?能加强监管。三是县医保局要加?对定点医疗机构的查房?度，加强?常稽查管理，控制各种违规?为的发?。
(七)加强对私?医院审批和定点的管理。近?年来XX县私?医院如?后春笋般冒出来，这其中部分私?医院的医疗设备、医技?量和管理等都不完全符合执业和定点资格，并且也不完全符合区域卫?规划。因此，有必要对定点医院进?重新审批，建议县?成?由卫?、?社、药监、财政及医保经办机构
组成联合认定?组，统?按政策集体审批和认定职?医保、?伤、?育保险和新农合定点医院。
(?)加?完善特殊?员医疗保险管理?度。?是要根据上级精神，适时调整完善特殊?员的医疗保险政策。?是要坚持对特殊?员医疗保险基?实?专账管理。三是要合理制定离休?员激励机制，加强对离休?员住院?出的管理?度，降低医疗费?。四是要严格执???六级伤残军?医保政策，规范??六级伤残军?门诊、住院?出。
(九)适当解决县属改制国有企业退休?员参保配套资?。县级财政要根据??财?和城镇职?医保统筹基?累计结余情况，每年适当考虑解决部分县级配套资?。医保调查报告3 通过整理实践资料以及统计调查问卷的回答，虽然?们都反映这制度不错，但我们不难发现在医保制度光鲜的背后还充斥着各种报怨与不满。
1、城乡医保差距太? 在做问卷调查以及发放知识宣传单时，很多居民就向我们反映城乡差距?的问题。他们所获得的报销远不及城镇居民的报销成度。这个制度最初的?的是帮助农民解决看病贵、就医难的问题，但是却更加突显了城乡差距?的问题，引起了群众的不满。那么，怎样解决这个问题呢？?先我认为政府应该加??度。增加财政投?，尽量使农村报销?平与城镇差距缩?；其次就是完善医保制度，使它更全?、更维护农民的利益；另外还要严格要求?作?员，认真贯彻和履?“全?全意为?民服务”的宗旨。为百姓谋利益，严禁他们贪污谋私利的?为；最后，还应该设置?民监督机构，以便于此制度更公开、合理实施。
2、药价被抬? 不少居民反映，有些药品虽然报销了，但还?那些普通药店卖的价格?，显然价格被抬?了。针对这个问题我认为，政府应该严格按照市场标定价格，严惩那些随意抬?药价，损害群众利益的?为。
3、定点医疗机构太少 许多居民反映，定点机构太少，有时看病都要跑很远，?且如果你在a村就不能到b村的定点医疗机构看病。鉴于这样的问题，我认为中央政府以及地?政府应各?出?部分钱，多建?些医疗机构；另外各地?应该相互联?，以便于百姓看病。
4、药品种类不全 ?些居民反映，在定点机构，只能买到?些很普通的药品，那些?较贵?较重要的药品在这?是买不到的。解决这个问题，我认为定点机构应该多多引进各种药品，以满????民需求。 医保在建设社会主义新农村，全?建设?康社会以及构建和谐社会的过程中起着重要性作?，因此要不断完善医保，缩?城乡差距，为百姓谋福利！医保调查报告4 医疗保险制度是社会保险体系的重要组成部分，我国医疗保险制度改?试点?作已取得了阶段性成果，但仍存在着不容忽视的`问题，如个?思想认识上存在偏差，地区之间发展不平衡，“三项改?”不同步，分析研究滞后，这些问题将严重阻碍我国医疗保险制度的完善和加快建成??平?康社会的进程。本?通过问卷调查的形式，了解我国城镇居民医疗保险的现状，为我国加快完善医疗保险制度提供现实依据，以实现全?建设?康社会、基本实现现代化的?标。 ?、问卷设计，调查对象及?法
1.问卷编写 本问卷设计分为三部分：?是被调查者的个?背景资料，包括性别、年龄、学历、职业、收??平等；?是被调查者的医疗保险现状，包括被调查者对医疗保险的认识、参加医疗保险的基本情况、对医疗保险的满意度以及对政府关于医疗保险政策的希望等；三是被调查者对医疗保险的意见 和建议。
2.问卷采集及分析 本问卷有效问卷共27份，主要来?四川省、安徽省、重庆市，调查对象为居住地为城镇的居民。本问卷采?EXCEL编程统计。 ?、调查基本情况
1．城镇居民对医疗保险的认识 上表的统计数据显?，当前?多数城镇居民对医疗保险都有了基本认识，这部分?群达到66.7%。究其原因在于，建国以来，经过??年的努?，我国初步建?了带有计划经济特征的、涵盖机关事业单位的公费医疗制度，并且随着社会主义市场经济体制的建?，城市化进程的快速推进，国务院于1994年3?开始进?医疗保障制度改?，以?现今农村新型合作医疗制度的全?推?，民众逐渐接触、了解医疗保险。同时，我们应看到的是仍有29.6%的居民对于医疗保险还处于“知道?些，但不清楚”的状态，甚?3.7%的居民还不知道医疗保险，这种情况是不容乐观的，说明?前政府对医疗保险的宣传?度不够，医疗保险的覆盖?还有待于扩?。 医疗保险与居民的密切程度越低，居民就越是不了解医疗保险的????，就越是不关?医疗保险。与表1相关联，?达44.5%的居民不太关?医疗保险，?常关?医疗保险的居民仅占18.5%。
2.城镇居民参加医疗保险的情况 从表2的统计数据可以看到，医疗保险在城镇居民中的覆盖?仅为77.8%，仍有22.2%的居民处于医疗保险制度之外。未参加医疗保险的主要原因依次为：经济条件不允许（33.3%），作?不?（33.3%），??单位不管（22.3%），其它：如已下岗、不知道该如何参加医疗保险（11.1%）。由此，说明影响城镇居民未能参加医疗保险的主要原因在于经济条件的限制和对医疗保险的认知度不够?。?前，我国城镇职?基本医疗保险遵循的是双?负担、统账结合的基本原则，职?个?按上?年度的?平均?资的2%缴纳医疗保险费，但对于经济条件不好，?活不够富裕的居民来说，相当于??资2%的医疗保险费仍是?种负担。另外，部分居民对医疗保险制度不够了解，有认识上的偏差，认为???较年轻，?病少，参加医疗保险是吃了亏。因此，全民医保必然不可能?蹴?就。 从已参加医疗保险的?群来看，61.9%的居民参加的是普通医疗保险，医疗保险占家庭?出的10%以下的为61.9%，11%?20%的为38.1%，说明现阶段医疗保险费?的?出?例并不?，这与我国实?统账结合的基本医疗保险制度是?致的。由于参保患者?员结构还?较年轻，47.6%的居民认为医疗保险为个?减轻的医疗负担为15%以下甚?是0，认为减轻60%以上医疗负担的仅为9.5%。
3．城镇居民对于影响我国医疗保险的看法 表3的统计数据显?，城镇居民认为影响我国医疗保险的主要原因是医院暴利和政府责任不到位。医院暴利表现在医院开?处?，?情?，多做检查，甚?收红包，???从国家那?拿?更多的钱，???继续从市场中赚更多的钱，导致医疗费?开?失控，“看病难”“看病贵”，居民埋怨多，医疗保险制度运?成本难以降低，以药养医的情况?较严重，极?的影响了医疗保险制度的发展和完善。其次，医疗保险是“三分政策，七分管理”，政府虽不断的巩固完善制度，细化强化管理，但这是个渐进过程，仍
存在着?度不够，花钱不合理的现象，这个瓶颈对于建?完善的医疗保险公共服务体系是很?的制约。 另???，32%的居民说不清楚是哪些因素影响了我国的医疗保险，这与33.3%的居民对医疗保险认识不深是?致的，也说明?前我国医疗保险制度的某些环节还不够透明化，公开化。
4．城镇居民对医疗服务机构的满意度 从上表的统计数据可以看到，47.6%的居民对医保定点医疗服务机构的服务不满意，其主要原因为收费不合理和服务态度不好。?前，医疗服务机构仍然存在药品定价虚?，医疗服务收费不规范等现象，以致于其形象在居民?中?打折扣。当然，这其中可能存在居民对医疗服务机构操作流程不熟悉造成的对医疗服务机构的不理解。此外，居民作为接受服务??，服务者的态度不好，必然导致居民对医疗服务机构的不满意。这主要表现在医疗服务机构?作?员不能耐?、细致、准确地解答被服务者的各种问题以及未能做到积极排除被服务者的困难。可见，在这其中要切实做到为?民服务，医疗服务机构就必须更好地为参保患者提供优质?效的服务。
5．城镇居民对医疗保险的意见和建议 由于33.3%的?群对医疗保险还不够了解，25.9%的居民未对医疗保险提出??的意见和建议，仅74.1%的居民发表了??的看法。总体来看，出现频率最?的意见和建议见下表5。 从表5可以看出，由于?前我国?民?活?平才基本达到?康?平，药品价格不合理，?们普遍希望降低药品价格。某些省市特别是西部地区还存在?量的缺乏医疗保障的?群，如?由职业者、学?、职?家属都不在保险范围内，因此扩?医疗保险覆盖?也成为?们的??期望。?另?呼声较?的是医疗服务机构能够提?服务质量。此外，表6的统计结果表明?们最希望政府加?实施综合医疗保险。 三
、对调查结果的?点建议
1.宣传?度加?化。医疗保险是新?事物，在进?医疗保险制度改?的同时应加?宣传?度，如设?基本医疗保险患者导诊服务台，提??们的思想认识?平，以增强对医疗保险的认同度，消除相互埋怨等现象，为医疗保险制度的?趋完善提供思想基础。
2.覆盖对象扩?化。?前，基本医疗保险制度在我国城镇机关事业单位和企业中已全?实施，并取得了显著成效，但覆盖?群过少，离加快建成??平?康社会的要求尚有差距。因此，必须加快实现从职?医疗保险到社会医疗保险的转 变，扩?覆盖范围。?是要加快研究和完善适应灵活就业?式的医疗保险，将个体?商户、钟点?、?谋职业?员等全?纳?城镇职?医疗保险的范围；?是要针对恶性疾病低龄化的趋势，加快推?学?医疗保险办法，提升学?医疗统筹层次，切实减轻患者家庭负担；三是要增强对城市外来??的管理，打破城乡所有制等各种界限，建?覆盖全体城乡居民的?体化医疗保障制度。
3.基?来源多元化。虽然我国的医疗保险制度与养?保险制度?样采?了统账结合的模式，但随着?康社会的建成、?民健康需求的增长、???龄化程度的提?，医疗保险基?的收?形势将越来越严峻，医疗保险基?由单位和个?缴费转变为筹资渠道多元化将成为必然趋势。对于如何实现筹资渠道多元化，相关学者认为，除了作到应保尽保之外，?是要加?财政投??度,建?医疗保险风险储备?；?是要根据经济发展?平和?民健康需求的提?,以及单位和个?的经济承受能?,适当提?基本医疗保险的缴费率,并主要?于增?医疗统筹基?的总量；三是要开辟社会募集渠道,向社会公布设?医疗保险社会募集帐户,接受中外企业、社会各界??的捐赠，主要?于对?病患者和困难弱势群体的社会医疗救助。
4.“三项改?”同步化。医疗保险制度改??马当先，?医疗卫?体制改?、药品?产流通体制改?相对滞后，这是??误区，必须实?“三改并举”。
?是要完善定点医疗机构和定点零售药店的管理办
法，切实打破垄断，将不同规模、不同所有制形式的医疗单位纳?医疗保险服务定点范围，影响和促进医院、诊所、药店等相互竞争，加强平时检查和年度考核?度，对违规操作、服务较差的定点单位要严肃处理；?是要实施与物价部门的信息联?，促进降低药品价格，规范医疗服务收费；三是要定期公布相关?针，引导居民就医，将定点医疗机构相同病种的平均住院费?、?费?额所占?例等定期向社会公?，使患者能够对相关费?清清楚楚，让医院接受社会监督。 尽管完善医疗保险制度不能毕其功于?役，是?个长期不断发展的过程，但改善?前令?差强?意的医疗保险现状刻不容缓，我们要根据党的?六?精神，加快建?和完善医疗保险制度，满???民众的医疗需求，让?多数?民看得起病，看不起病的?也能看得起病。 附1总结与体会 这次调查让我们进?步认识和了解了社会，增加了我们的?际交往能?，培养了我们的团结协作品质,更有意义的是通过次此调查加深了对我国医疗保险制度的认识，在实践中学习，这是极?的乐趣。同时也检验了平时所学，进?步提升了思维?平和完善了知识结构。作为新世纪的?学?，对此次调查感触最多的是：尽管建国以来经过??年的探索努?，建?了医疗保障制度，并在不断对其完善，但与世界上发达国家相?还存在较?差距，紧迫感随之?来。但我们不能妄?菲薄，我们坚信只要凭借我们的智慧和?量，克服体制的弊端，就能全?建设??平的?康社会和基本实现现代化。特别是作为?政管理专业的学?，更是要?专业知识解决诸如医疗保险改?之类的现实问题。
篇七：调研报告：医保工作存在问题及建议
XX区医保工作情况调研报告：医保工作存在问题及建议
XX区医保工作情况的调研报告：
医保工作存在的问题及建议
为进一步推动我区医保工作健康发展，满足人民群众“病有所医”的美好生活需要，XX年X月至X月，区人大常委会调研组先后深入区医保局、区卫生健康委、区财政局等部门，部分公立医院和民营医院，XX街道、XX镇等X个街镇，通过召开座谈会、实地走访、发放调查问卷等，就我区医保工作情况进行了专题调研。现将调研情况现报告如下。
一、我区医保工作的基本情况
近年来，在区委、区政府坚强领导下，我区认真落实中央、重庆市关于医保工作的决策部署，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，把握新形势，厘清新思路，积极推进医保体系建设、服务能力提升、强化监督管理等各项工作，医保工作取得了较好成效。
（一）完善基本医保体系，形成了人人享有基本医保格局
一是建立了医保工作领导保障体系。区政府高度重视医保工作，成立了全区城乡居民合作医疗保险领导小组，及时研究落实中央和市委、市政府的决策，处理医保工作中的重大问题，大力推进医保制度改革和建设。同时，结合机构改革，在年初新组建成立了区医疗保障局，成为专职医疗保障监管服务的区政府组成部门，增强了队伍力量和监管能力。二是建立了多层次的全民医保体系。我区在基本医保基础上，相继实施了职工大额补充医疗保险、个人身份参加职工医保、居民大病保险，建立起了以职工医保和居民医保为基础，基本医疗、补充医疗和医疗救助“三条保障线”为辅助的较为完善的医保体系，形成了人人享有基本医保的制度格局。截至XX年X月，全区应参保的X万人中，共参保X万人（其中职工医保X万人，居民医保X万人，含全区X名建档立卡贫困人口享受居民参保资助），覆盖率达X%，全民医保已基本实现。三是医疗服务网络日趋完善。全区定点医疗机构X家，执行二级医疗机构医保政策X家，执行一级医疗机构医保政策X家。其中公立医院X家，职工医院X家，民营医院X家，门诊部X个，村卫生室X个，诊所X个。全区纳入医保定点的零售药店X家（城区X个，乡镇X
/个），已基本实现“城区医院、乡镇卫生院、村卫生室”三级医保服务网络全覆盖。
（二）提高医保服务能力，持续做好医保惠民工作
一是持续开展政策宣传。利用广播、电视、网络、报纸、微信、宣传手册、一次性告知单等形式，多渠道、宽领域、广范围地扩大政策宣传面；通过组织定点机构在镇街设立宣传咨询台、发放宣传资料、开展义诊活动等方式，强化宣传效果，提高群众知晓度。二是竭力提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民、惠及于民”，不断扩大医保报销范围、救助范围。职工医保特殊疾病病种从19种扩至23种，居民8种重大疾病门诊医疗费可按住院报销，医保康复治疗机构定点增至5个，在总额指标分配时对康复类专科医院进行了适当倾斜，参保群众看病就医得到更多实惠。三是优化服务流程。落实了参保人员异地就医联网制度，启动了医疗费联网即时结算、微信公众号缴纳等业务，简化异地住院报销、特病申报流程，提高经办效率。同时，采取保险公司与医保部门合署办公，推行医保费用“一站式”结算。目前，参保人员异地就医已实现与X个外省（市、自治区），X余家异地医疗机构跨省联网的即时结算，医保费用已基本实现一次申报、一站办结。
（三）加强医保基金征缴和监管，努力维护基金安全
一是加大医保基金征缴力度。城镇职工医保费征收中建立政府牵头、部门配合的基金征缴联动机制，开展执法检查等方式及时足额征收基金；城乡居民医保费征缴中，建立完善区、镇、村征缴责任机制，通过会议部署、广泛宣传、上门服务等，增强医保费征缴实效。XX年职工医保费征缴X万元，同比增长X%，城乡居民医保个人缴费X万元，同比增长X%，完成上级下达征缴任务。二是财政投入逐步增加，基金总量得以做大。XX年三级财政投入X万元，其中中央财政投入X万元，市级财政投入X万元，区财政投入X万元。三是医保基金管理逐步完善。按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断加强和完善基金预算管理，细化分解基金预算。坚持执行基金运行分析和风险预警制度，促使医疗机构主动合理控费。医保费用支付实行经办人员初审、科室负责人审核、分管领导复审、主要领导审签的“四级”审核制度，严控内部管理，严把费用审核关、支付关。每
/年年底对各医疗机构当年费用按照协议进行审查清算，促进医疗机构严格加强管理，提高基金使用效率。
（四）强化监督管理，促进“两定”单位规范运行
一是严格实行定点医疗机构准入淘汰机制。按照以人为本、方便参保人员就医、购药并便于管理的原则，每年与定点服务机构签订医保服务协议，对费用控制、医保政策落实等方面实施量化管理和考核，规范定点服务机构服务行为。二是完善医疗费用支付方式和结算办法。大力推行单病种定额包干付费等付费制度的改变。根据全区年度医保基金支出预算，对医疗机构付费实行“预算管理、总额控制、按月结算、年终清算”，将医保费用按项目实付的单一结算方式改革为总额预付、项目实付、单病种付费等方式相结合的综合结算方式，促进医疗服务机构自行管理和费用控制。三是加强网络监控。依托医保服务网络，设定部分重点参数指标作为监控重点，落实专人负责审核医疗机构费用发生情况，建立网络费用查看日志，对医疗费用进行实时监控，以遏制服务收费不合理增长。今年1－8月，区人民医院、区中医院药占比已分别降至X%、X%，同比下降XX%、X%；百元医疗收入（不含药品收入）中卫生材料收入控制在20元以下，分别为X元、X元；门急诊均次费用同比下降X%、X%，住院均次费用同比增长X、X%，控制在指标范围内。四是强化监督检查。不定期对医疗机构执行医保政策和规范医疗行为进行监督检查，对相关违法违规行为予以坚决查处，截至9月30日，XX年共计查处定点医疗机构违规行为X家次，涉及违规金额X万元，处违约金X万元。
（五）?实施健康扶贫，积极助力脱贫攻坚
一是资助建卡贫困户参保。对未脱贫户按参加居民一档个人缴费的X％予以资助，对巩固脱贫户（已脱贫仍享受政策）按参加居民一档个人缴费的X％予以资助。截止XX年X月，共资助建卡贫困户参保人员X人，资助金额X万元。二是完善健康扶贫制度。印发《重庆市綦江区农村贫困人口健康扶贫医疗基金使用管理办法（试行）》、《重庆市綦江区健康扶贫兜底保障工作实施方案》等政策文件，对建档立卡贫困患者的医疗费用经过“七重保障”后进行兜底保障，确保贫困患者门诊自付比例在10%—20%，住院自付比例在6%—10%。目前，已兜底保障X万元，救助X人次。
/以问卷调查结果来看，对全区基本医疗保险政策的整体评价为：满意X%，基本满意X%，不满意X%。可见，广大群众对医保工作总体表示认可和满意。
二、存在主要问题
（一）医保政策宣传实效性不够，居民参保积极性和主动性还不强
一是医保政策宣传实效性不足，群众了解不够深入。近年来医保处于改革期，相关的具体规定调整较为频繁，而医保基本政策公布和更新不够全面及时，解读信息少，导致参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等都存在了解不深、认识不充分的情况，部分群众还存有一些误解。如，群众对医保缴费费用每年上涨存在抵触情绪，对个人帐户余额清零等颇有怨言，误解报销比例应包含所有住院费用等。二是宣传引导还不够，部分居民对参加医保的认识不足。如，有的青壮年参加居民医保意识不够强，认为自己年轻，不会生病住院，没有必要缴费，参保积极性不高。有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保的趋利选择性参保现象不同程度存在。三是居民对医保报销知晓度不高。医疗机构实行“一站式”结算，对报销金额进行直接扣付，清单、明细不详细、不简化，在方便群众结算的同时消费也“不明不白”，部分群众认为实际报销比例偏少，有故意过度医疗、抬高医疗费用的嫌疑，一定程度上加剧了医患矛盾，降低了对医保工作的满意度。
（二）医保基金供需矛盾突出，基金可持续运行压力巨大
一方面，医保基金保费增收空间小，扩大总量规模难。其一，我区医保参保率已达到98%以上，基本实现了全覆盖，通过增加参保人数增加基金收入的空间越来越小。同时，由于我区经济发展实力不够强，居民可支配收入水平不够高，绝大多数城乡居民购买医保都执行一档标准，很难通过提高缴费标准增大基金总量。其二，国家实施企业减税降费政策，企业减轻医保基金缴纳负担的同时医保基金总量也会相应减少。并且，受经济下行压力的影响，个别企业经营困难，医保缴费欠缴、少缴的情况仍然存在。此外，还存在部分农民工因参加了居民医保主动放弃在就业单位参加职工医保，企业为降低运行成本不为职工参保等情况。
另一方面，医疗费用增长过快，医保基金支出迅猛。一是受人口老龄化因素影响，医疗费用增长较快。职工医保退休人员不需缴费，而发生的医药费相对较高，我区城镇职工参保供养比为1.46:1，远高于全市平均水平，基金支付压力
/越来越大。二是随着医改报销目录扩面扩项，部分慢性病、特病门诊纳入报销范围，公立医院综合改革中项目费用调增，居民享受到更多报销实惠的同时，医保金支出范围也逐渐扩大。三是脱贫攻坚建卡贫困户待遇提标等政策性因素。四是医疗机构趋利行为，不合理的过度检查、过度治疗等。以上因素导致我区医保基金支出增长较快，预算收支缺口逐渐“拉大”。以XX、XX两年数据为例。XX年基金收入X亿，基金统筹支出X亿，预算收支缺口X亿，缺口率X%（其中居民医保缺口率X%，职工医保缺口率X%）；XX年基金收入X亿，基金统筹支出X亿，预算收支缺口X亿，缺口率X%（其中居民医保缺口率X%，职工医保缺口率X%）。至XX年，我区居民医保基金、职工医保基金结余已分别减至X余万元、X万元，预计明年开始，每年就需区财政给予刚性补贴，医保基金可持续发展面临巨大压力。
（三）分级诊疗机制还未真正建立落实，医保基金使用效率不高
医保基金实行全市统筹，区县分级负责的方式，在居民异地就医和结算更加方便的同时，基金外流现象也更加突出。随着生活水平提高、交通便捷，人民群众对医疗保障的要求也越来越高，区内部分群众生病住院宁可舟车劳顿，也要到报销比例相对较低的市级医院就医住院，一定程度上挤占了我区本地基金资源。另一方面，区医保部门对区外医疗机构和就医行为无法实施监管和控制，造成我区医保基金外流。XX年，我区统筹基金区外就医支出总占比达X％，并且呈加速上升趋势。
从区内看，近年我区在推进医联体建设及分级诊疗方面做了大量工作，但分级诊疗效果仍不明显。一方面，医保报销政策中各级医疗机构医保起付线、报销比例差距小，基层首诊无医保配套政策，医保经济杠杆调节作用不足，影响了分级诊疗的推进。另一方面，基层医疗机构综合服务能力弱，服务功能不全、专业人才匮乏、设备配套不足、技术力量薄弱等状况不同程度存在。基层医疗机构“转得上但转不下”、“转得下但接不住”的现象依然突出，进而形成了恶性循环，“小病不出镇、大病不出区”的分级诊疗机制还未真正实现，一定程度上加剧了群众“看病难”问题和医保基金“浪费”。从问卷调查结果来看，家中有人生病，首选带家人去人民医院等区级医院占比达X%。
（四）基金监管难度较大，监管服务能力相对薄弱
/我区定点医疗机构和零售药店点多面广，基金监管的难度不断增大。技术层面上，医疗行业专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，加之医疗信息不对称，医疗行为的正与误很难准确判定。少数医药机构将医、患双方利益捆绑在一起，在利益驱动下骗取、套取医保基金时有发生，监管方查证事实十分困难，处罚依据难以获取。目前，医保部门与协议医药机构之间主要是通过服务协议来约束医药服务行为，其约束力有限。同时，经办机构人员力量不足，专门监管人员仅有6名，监管的专业知识和能力尚有差距，制约了基金监管作用有效发挥。
（五）医保政策机制还需不够完善，医保导向作用发挥不佳
一是医保机构在药品定价中话语权分量不大，药品价格形成机制还不完善。一方面流通领域交易成本过高，使药品价格虚高，另一方面部分低价药品由于利润空间减小，企业生产积极性不高，有退出市场的趋势。药品价格居高不下，加重基金支付压力。同时，医疗机构采购药品价格上涨，而医保支付限价未及时调整，医疗机构负担过大，易引发医患矛盾。二是有些医保政策导向作用发挥不够好，比如“非住院治疗不予报销、不输液不算住院”的政策规定，致使一些门诊就能治疗的慢性病和手术患者，为报销一部分治疗费用而选择住院治疗，导致小病大治、小病久治、挂床住院，“门诊治疗住院化”现象较为普遍，浪费医保基金。以及门诊统筹清零的规定，极易引发违规套取医保基金行为。
三、提高我区医保工作水平的建议
（一）进一步改善宣传工作方法，扩大医保政策知晓度和透明度
一是提升宣传实效性。按照政府信息公开的要求，建设完善医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和市、区有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，便于群众查找使用，强化宣传实效。二是提升宣传针对性。更加注重发挥宣传对引导群众观念转变作用，注意宣传上的“精准滴灌”，通过制作宣传漫画、宣传片等深入浅出、通俗易懂的方式进行多层次宣传，切实引导群众走出医保缴纳费用持续上涨而报销比例、范围不变，身体健康参保“吃亏”、门诊病住院化“划算”等认识误区，提升群众参保积极性。三是增加医保工作透明度。通过探索实施医保结算系统结算过程清单打印、在定点医疗机构醒目位置设置公告栏（牌），公布
/医保报销药品目录、价格、费用结算补助比例、医疗诊治程序、手续等医保工作公开措施，进一步从源头上加强管理，强化医保工作公开透明度，缓解医患矛盾，提升人民群众满意度。
（二）积极扩大医保基金总量，努力满足居民医疗保障需求
一是强化医保基金征收，做大基金总量。狠抓城乡居民医保基金征收扩面工作，严格执行重点优抚对象、特困供养人员等特殊困难群体的参保资助政策，切实做到应保尽保、应收尽收。同时，在通过强化医保政策宣传，深化参保人员对医保工作认识基础上，积极鼓励有条件的家庭购买“二档”保险，扩大基金收入。二是科学合理确定风险共担机制。在进行深入调研，综合考虑医院等级、医疗费用正常增长、公立医院公益性作用发挥等多种因素的基础上，科学合理确定风险共担机制，制定定点医疗机构医保基金超额清偿办法和保障制度，通过积极向市级部门争取医保支出控额指标、加大区财政投入力度等方式，努力保障城乡居民就医需求。
（三）深化医保基金支付方式改革，提高医保基金使用绩效
要按照国家和市里的决策部署，进一步深化医保支付制度改革。建立适应不同人群、不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付制度，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长。继续推进以总额预付为主，单病种结算、按人头付费和按床日付费、择期手术术前门诊检查费用报销等付费方式相结合的医保支付方式改革，进一步完善总额预付的测算方法以及监督考核指标。健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。加强医疗保险基金预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，切实提高基金预算的约束力。
（四）强化医保基金监管，维护基金安全
一是进一步完善医保服务协议管理。建立科学合理的医疗服务质量评价体系，建立完善“两定”机构退出机制，着力整顿和规范医疗秩序。强化协议约束作用，把入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议管理内容，引导规范诊疗行为，提高监管效率。二是建立完善监督机制。监管队伍上，建立部门联动机制，完善举报奖励办法，以部门联动和社会协同壮大监管队伍。监管技术上，积极整
/合现有信息资源，强化大数据支撑。对医保定点医疗机构住院人次、均次费用、病种费用、住院天数等重要指标进行动态监控并进行对比分析，对疑似过度诊疗的行为适时引入第三方机构进行调查核实，及时发现、纠正和查处各种违规行为。监管方式上，关口前移，变事后监管为事中监管，建立完善事前约束，事中监管，事后评价的监管体系。三是严管重罚，形成威慑。针对目前较为突出的过度医疗、医媒拉客、医患利益捆绑等医保乱象，与公安等部门协同开展欺诈骗保专项行动，加大处罚力度，通过制作警示教育片等方式进行以案宣传，着重发现一批、处罚一批、曝光一批、取缔一批，形成不敢骗诈的高压态势。
（五）推进分级诊疗体制机制建设，有效减少基金外流
一是加大基层医疗机构建设力度，进一步落实分级诊疗制度。要加大对基层医疗机构的人、财、物倾斜力度，通过建立完善大小医院间人才双向交流机制、提高基层医务人员待遇保障水平、强化基层医疗人员业务培训力度等措施，制定综合激励政策，积极引导高水平的医疗服务向乡镇、社区延伸，优化医疗资源配置。建立完善双向转诊实施办法，落实分级诊疗机制，杜绝“大医院治小病”等浪费医保基金行为，提升医保资金使用效率。二是进一步提高医院诊疗水平。依托我区优质医疗机构资源，积极强化与市级医院的医联体工作纵向对接，加大人才、技术交流力度，用“上级资源”助推本级医院发展，积极打造区域性医疗中心，增强医疗辐射、集聚功能。持续推进医院等级评审工作，以等级评审为契机，切实提高医院诊疗水平，增强参保人员就地就诊信心，减少医保基金外流现象。
（六）建立完善医保体制机制，推动医保工作健康发展
一是建立健全医保工作领导保障体系，形成补齐医保工作短板合力。完善政府领导负责、部门协同参与的医保领导机制，研究处理医保工作中的重点问题，保障群众基本医疗需求，维护医保基金安全和可持续，促进医保、医疗、医药协同发展。二是加强医保队伍建设，不断提升服务监管能力。要配齐配优医保工作力量，加强业务知识学习，努力提升医保经办人员的业务技能。三是加快完善医保基金管理信息化建设，整合医保、医疗、医药等各方的信息资源，推进相关职能部门之间、医疗机构之间的信息数据联网，打通信息孤岛，搭建统一的监管平台，促进信息资源共享。
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