篇一：褥垫层施工验收规范浅谈褥垫层施工
北京城建八建设发展有限责任公司
中产花苑工程褥垫层施工方案
中产花苑工程
褥垫层施工方案
北京城建八公司中产花苑工程项目部
2014年10月
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中产花苑工程褥垫层施工方案
中产花苑工程
褥垫层施工方案
编
制
人：
审
核
人：
审
批
人：
编制单位：北京城建八公司中产花苑工程项目部
编制时间：2014年10月
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中产花苑工程褥垫层施工方案
目
录
1.编制依据.........................................................12.工程概况.........................................................13.施工准备.........................................................13.1.工期部署
...................................................13.2.施工顺序
...................................................13.3.劳动力筹备
.................................................13.4.技术准备
....................................................23.4.1.桩间土开挖及截桩的作业条件............................23.4.2.褥垫层的作业条件......................................23.5.施工机具准备
...............................................23.6.材料准备
...................................................23.7.检验试验
...................................................34.施工安排.........................................................34.1.总体策划目标
...............................................34.2.工期保证措施
...............................................34.2.1.影响工期的因素分析....................................34.2.2.工期控制措施..........................................35.施工工艺及方法...................................................45.1.施工工艺顺序
...............................................45.2.挖桩间土
...................................................45.3.截桩
.......................................................45.4.褥垫层施工
.................................................46.质量标准.........................................................56.1.主控项目
...................................................5北京城建八建设发展有限责任公司
中产花苑工程褥垫层施工方案
6.2.一般项目
...................................................56.3.应注意的质量问题
...........................................67.成品保护.........................................................68.安全文明施工及环保措施...........................................68.1.施工安全措施
...............................................68.2.环境保护措施
...............................................北京城建八建设发展有限责任公司
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1.
编制依据
序号
1234名称
中产花苑工程1-8#楼施工图纸
建筑结构可靠度设计统一标准
建筑地基基础设计规范
建筑地基处理技术规范
表1-1编制依据一览表
2.
工程概况
本工程位于河南省郑州市郑开大道与雁鸣路交汇处西北角，总用地面积约33500平方米。由8幢地上20层地下2层高层住宅和1幢2层商业楼，带1层地下车库组成,8幢高层住宅为剪力墙结构，商业楼以及地下车库为框架结构。钻孔灌注桩及预应力管桩采用复合地基，地下车库采用天然地基，主楼及地下车库均为筏板基础。地基本工程基坑平面大致呈矩形，南北长约120m，东西宽260m,基底标高为—6.4m,挖土挖至—6.7m,开挖最深处集水坑深度为-9.83米，分层开挖时预留20~30cm土用于人工开挖。
编号
14B0908GB50068—2001GB50007—2011JGJ79—20123.
施工准备
3.1.
工期部署
序号
12部位
3#、4#、7#、8#楼
5#、6#、1#、2#楼
计划开始时间
2014年11月27日
2014年12月20日
表3-2工期部署表
3.2.
施工顺序
根据建设单位土方开挖和打桩情况，计划清槽、褥垫层施工分为两个阶段：3#、4#、7#、8#楼，施工方向均为自北向南，5#、6#、1#、2#施工时自南向北，实际根据实际情况再做调整。
3.3.
劳动力筹备
此工程安排1个施工班组施工，现场管理人员和操作人员持证上岗，具体人员配置如下：
序号
12班组名称
挖土
截桩
分班组数
111计划完成时间
2014年11月29日
2014年12月22日
每班组人数
106负责范围
清理基底预留200mm土
CFG桩截桩头
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3回填
110CFG桩间级配砂石回填
表3-3劳动力配置表
3.4.
技术准备
（1）施工前技术管理人员必须认真审图，将施工图中存在的问题及时纳入自审记录中，通过图纸会审予以解决，并组织研讨合理级配砂石施工方案，规划好进出场路线及施工顺序，做好施工前的技术准备工作。
（2）积极参与包括业主、监理、设计等各方参加的技术交底和协调会议，提出施工过程中需要解决的问题和需要澄清的问题，确保施工顺利进行。
（3）开工前由项目技术人员对作业人员进行全员技术交底及安全专项交底，交底要做到层次清晰、内容齐全，具有指导性、针对性、可操作性和严肃性。并应留有书面交底记录。
（4）由项目技术室编制工程进度计划并根据计划编制进场物资计划。
（5）测量人员将基坑换填砂石轮廓线撒出，经过复核，办理预检手续。
3.4.1.
桩间土开挖及截桩的作业条件
1.桩基施工单位及土方施工单位完成合同工作量，并经监理见证验收合格后办理交接验收手续后交由我单位施工。
2.桩体施工完毕后待桩体达到设计要求的强度后方可进行截桩开挖工作。
3.截桩头前严格控制桩顶标高，在桩头上操测出桩50cm控制线。
3.4.2.
褥垫层的作业条件
1.清除基底垃圾等杂物，清除积水淤泥，组织有关单位进行验槽，包括轴线尺寸、水平标高以及有无积水等情况，办好基槽隐蔽等手续。
2.对砂石等进行材料进行检验，符合要求。
3.运土路线畅通。
4.机械供电线路接好。
3.5.
施工机具准备
序号
12343.6.
材料准备
垫层材料为级配良好且最大粒径不大于30mm的碎石，其夯实度不得大于0.9，宜
设备名称
挖掘机机
运输车
铲车
蛙式打夯机
型号
120型
斯太尔
租赁
/数量
1322备注
负责级配砂石拌合倒运
负责运送砂石
负责级配砂石拌合倒运
负责回填砂石夯实
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采用质地坚硬的中砂、碎（卵）石。颗粒级配应良好。
基时，含泥量不宜超过3%。碎石或卵石最大粒径不得大于垫层或虚铺厚度的2/3.3.7.
检验试验
砂：检验项目：筛分析、含泥量、泥块含量、密度、有害物质含量、坚固性、碱活性检验、含水率；
取样规则：（1）以同一产地、同一规格每200m3为一验收批，不足200m3也按一批计。每一验收批取样一组（20kg）
（2）取样部位应均匀分部，在料堆上从8个不同部位抽取等量试样（每份11kg）。然后用四分法缩至20kg，取样前先将取样部位表面铲除。
碎石：必试：筛分析含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量、压碎指标密度、有害物质含量、坚固性、碱活性检验、含水率
取样规则：（1）以同一产地、同一规格每200m3为一验收批，不足200m3也按一批计。每一验收批取样一组
（2）一组试样40kg（最大粒径5-31.5mm）取样部位应均匀分布，在料堆上从五个不同的部位抽取大致相等的试样15份（料堆的顶部、中部、底部）。每份5-40kg，然后缩分到40kg送试。
4.
施工安排
本工程截桩、清槽、垫层在桩达到要求、开挖桩间土后施工，先施工3#、4#楼，随后施工7#、8#楼，最后5#、6#楼、1#、2#楼。
施工时建立各道工序的自检、交接检和专职人员检查的“三检”制度，并有完整的检查记录。每道工序完成，应经监理单位（或建设单位）检查验收，合格后方可进行下道工序的施工。
4.1.
总体策划目标
合理部署，科学组织施工，确保按照施工进度计划要求按时完成各项施工任务，加强过程质量控制，保证施工质量合格。
4.2.
工期保证措施
4.2.1.
影响工期的因素分析
由于清槽、垫层施工时间正处于郑州秋冬季，且施工现场可利用面积小、地下水位较高，场地内土质差，易造成运输车辆沉陷，主要影响因素为天气、地下水位、现场道路。
4.2.2.
工期控制措施
（1）项目部选调应变能力强、素质高、经验丰富、组织协调能力强的人员组建工期和进度控制小组。
（2）针对实际情况，项目部组织成立工作小组，及时跟踪清槽、垫层的施工进度，北京城建八建设发展有限责任公司
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对每道工序进行技术指导，对出现的问题进行处理解决。
（3）项目部技术员、工长、质检之间密切配合，统一协调，做好对现场的控制，及时发现问题、解决问题。做好工程间工作的衔接。
（4）实行进度跟踪制度，工长负责进展情况，按照进度计划跟踪执行，解决影响进度的各种问题，采取切实有效措施控制进度。
（5）遇到道路及地下水等影响工期因素，及时与建设单位进行沟通，协调解决。
5.
施工工艺及方法
5.1.
施工工艺顺序
施工顺序为：挖桩间土→截桩→褥垫层回填→混凝土垫层施工
5.2.
挖桩间土
按照设计要求，预留桩间土至原设计标高以上20-30cm，我方将进行人工开挖桩间土。在进行大面积人工开挖前，每隔5—6米标记50cm标高线到桩头，参照50cm线进行大面积土方开挖。在桩头附近10cm范围内开挖深度比设计标高低5cm，以便截桩。
5.3.
截桩
截桩前先放出桩头的标高线，按照桩头上面的红油漆标识进行截桩头，采用专业切割机进行环向切割0.5m，用铁钎将桩周边凿除，再用铁钎水平截断桩头，最后用铁钎将桩头修整平整。人工将桩头清运至基坑边，最后用小挖机将桩头即时清走，并用小型打夯机对桩间土进行打夯。不可用重锤或重物横向打击桩体。桩头截至设计标高，桩顶必须保证截面平整。
5.4.
褥垫层施工
CFG桩截除后，即时对桩间土进行打夯，CFG桩小应变检测和复核地基承载力达到设计要求后，分层进行回填200mm厚粒径10～30mm的3:7级(体积比)配砂石褥垫层，每层铺设厚度为150-200mm。砂石垫层每边比基础边宽30cm，褥垫层夯填度不得大于0.9。（夯实后的褥垫层厚度与虚铺厚度的比值控制在1.1左右），做法如下所示。
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工艺流程：基层处理→检查原材材质→洒水→夯打密实→找平验收。
1.将地基表面的浮土和杂质清除干净，平整地基，妥善保护基坑边坡，防止坍土混入砂石垫层中。
2.对回填料进行检查，对粒径过大的碎石应及时挑选出来，按照体积比砂：石=3:7的比例采用机械拌合，拌合应均匀，级配良好。
3.摊铺均匀，不得有粗细颗粒分离现象。回填表面若有空隙现象，应及时用细砂填补，不得有粗细颗粒分离现象。表面空隙应以粒径为10～20mm细砂石填补。
4.铺筑级配砂石在夯实碾压前，应根据其干湿程度和气候条件，适当的洒水以保持砂石的最佳含水量，一般为8%—12%。
5.夯压密实，并由项目部试验员进行取样,夯实完毕后表面应拉线找平，并符合设计规定的标高，最后报项目质量检查人员验收。
6.
质量标准
6.1.
主控项目
1.地基土质必须符合规范要求。
2.压实系数或级配砂石干密度必须符合设计要求和施工质量验收规范的要求。
3.级配砂石的配料正确，拌合均匀。
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6.2.
一般项目
1.级配砂石的原材料质量符合设计要求。
2.级配砂石夯实后的厚度与虚铺厚度的比值不得大于0.9。
3.检验不合格的部位挖出，重新进行碾压夯实，直至回填密实。
4.允许偏差项目：
项次
12项
目
允许偏差
(mm)检
验
方
法
顶面标高
表面平度
±1520用水平仪或拉线和尺量检查
用2m靠尺和楔形塞尺量检查
6.3.
应注意的质量问题
（1）、回填砂石时，应注意保护好现场轴线桩，标高桩，并经常复测。如果下层土含水率过大形成“橡皮土”，应将“橡皮土”挖出，重新填土、夯实。回填应连续进行、尽快完成。施工中应注意天气状况，雨天之后必须将积水清理干净，才允许继续回填。
（2）、夯实时，应注意不要破坏基坑和侧面土的强度，保证边坡稳定，防止边坡坍塌。
（3）、夜间施工时，配备足够的照明设备，防止级配砂石粒径过大铺筑超厚。
（4）、合理安排施工顺序，避免出现大面积下沉、局部下沉、级配不良问题。
7.
成品保护
1.施工时注意保护定位桩、轴线桩和标高桩，防止碰撞下沉或位移。
2.夜间施工时，应合理安排施工顺序，要设有足够的照明措施，防止铺填超厚，严禁汽车直接将砂石倒入基坑（槽）内。
3.地基范围内不应预留孔洞。完工后如无技术措施，不得在影响其稳定的区域内进行挖掘工程。
4.级配砂石成活后，如不连续施工，应适当洒水湿润。
5.级配砂石铺夯完毕后，严禁小车及人在垫层上面行走，必要时应在上面铺板行走。
8.
安全文明施工及环保措施
8.1.
施工安全措施
1.进入施工现场必须正确佩戴安全帽。
2.要注意打夯机的节奏及前进方向，防止被打夯机砸到。
3.使用打夯机时应两人操作，并戴好绝缘手套，要随时注意机械的电源线，防止打夯机打到电源线。
4.施工现场严禁吸烟，施工时不得大声喧哗，注意力要集中。服从指挥，统一安排，作到文明施工。
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5.集水坑、电梯井等倒入材料时，要注意下面是否有人，防止将工人砸倒。
6.交叉作业时，施工人员要统一服从安排，从时间上、工序上统筹安排，不可上下共同作业，防止出现意外。
7.夜间施工时必须有足够照明。
8.严禁私接电源，施工用电必须找专业电工。
8.2.
环境保护措施
1.回填砂石时要防止产生扬尘污染。
2.回填砂石中过筛的土块、垃圾等堆放一边，及时清理至垃圾站。
3.小推车运砂石时，要准备好扫帚，随运随清理运砂石路线，保持路面清洁。
篇二：褥垫层施工验收规范浅谈褥垫层施工
浅谈褥垫层施工
摘要：介绍褥垫层施工技术要点、工艺流程及其在实际施工中的质量控制要求。
关键词：褥垫层技术、褥垫层质量控制
Abstract:Thepaperintroducestheconstructiontechnicalpoints,processesandthequalitycontrolrequirementsintheactualconstructionofmattresscushionlayer.
Keywords:mattresscushionlayertechnology;mattresscushionlayer;qualitycontrol
复合地基设计中，基础与桩和桩间土之间设置一定厚度散体粒状材料组成的褥垫层，是复合地基的一个核心技术。研究表明，褥垫层是桩体复合地基形成的必要条件，褥垫层施工技术现在已经被广泛的应用在复合地基的施工当中。本文分析了褥垫层的施工材料、工艺流程及技术要点，并对其质量控制在实际施工中的要求进行了探讨。
工程实例及概况
新疆华电喀什二期2X350MW热电联产扩建工程位于喀什市市中心以东5km处，厂址西北距喀什市火车站约1.2km，厂址东侧为冲沟。二期2X350MW热电联产扩建工程将于老厂东侧扩建，紧靠电厂二期主厂房，计划2012年底第一台机组投产发电，2013年二季度第二台机组投产发电。本工程中地基处理施工主要内容包括：基坑开挖、振冲碎石桩复合地基、强夯、及垫层施工，其中500mm厚的碎石垫层总量约8714m3，本文针对垫层施工进行详细说明。
1褥垫层的材料
1.1褥垫层原料，材料宜用天然级配砂石或人工级配砂石：宜采用质地坚硬的中砂、粗砂、砾砂、碎（卵）石、石屑或其他工业废粒料。在缺少中、粗砂和砾石的地区，可采用细砂，但宜同时掺入一定数量的碎石或卵石，其掺量应符合设计要求。
1.2级配砂石材料，不得含有草根、树叶、塑料袋等有机杂物及垃圾。中砂、粗砂、级配砂石和碎石，最大粒径不宜大于30mm，含泥量不宜超过5%。不宜采用卵石，由于卵石咬合力差，施工时扰动较大、褥垫厚度不容易保证均匀。
2主要施工机具和作业条件
2.1主要机具：应备有装载机、YZ20H碾压机、手推车、喷水用胶管、喷壶、铁锹、铁耙等。
2.2砂石运至铺设地点后，应检查其均匀性和级配等，按设计的比例堆放，然后用铲车来回搅拌，直到搅拌均匀。
2.3边线以白灰线为界限，洒出建筑的边界线及铺设范围，设置控制铺筑厚度的标志，如水平标准木桩或标高桩，每层铺设厚度以控制桩水平点为标准。
2.4地下水位高于基坑（槽）底面的工程中施工时，应采取排水或降低地下水平的措施，使基坑（槽）保持无水状态。
2.5铺设前，应组织有关单位共同验槽，包括轴线尺寸、水平标高、地质情况，如有无孔洞、沟、井、墓穴等。应在未做地基前处理完毕并办理隐检手续。
3施工工艺及技术要点
本工程垫层施工设计参数为基础底面下设置40cm厚的卵石垫层。卵石铺填前，必须用人工将基地预留的30cm土挖除，开挖期间严禁扰动基底土层。卵石铺填好后，须用碾压机压实，碾压遍数满足设计要求，压实系数不小于0.96。
3.1对砂石按设计的级配要求进行搅拌。对级配砂石进行技术鉴定，如是人工级配砂石，应将砂石拌合均匀，其质量均应达到设计要求或规范的规定。
3.2在基底上每隔一定的间距打上控制桩，以控制砂石的铺设厚度。铺筑砂石的每层厚度，为15～20cm，不宜超过30cm，分层厚度可用样桩控制。大面积的砂石垫层，铺筑厚度可达35cm，宜采用压路机碾压。
3.3把搅拌均匀的砂石用装载机铺到基底上。铺筑级配砂石在夯实碾压前，应根据其干湿程度和气候条件，适当地洒水以保持砂石的最佳含水量，一般为8%～12%。
3.4压路机碾压；碾压的遍数，由现场试验确定。采用压路机往复碾压，震动碾压前应先静压，一般不少于2遍，震动碾压不少于3遍，其轮距搭接不小于50cm。
3.5找平和验收；施工时应分层找平，碾压密实，对砂石垫层进行试验，以检验压实是否达到设计要求。在施工过程中要充分考虑松铺系数，避免造成填筑层厚度超标或不足。采用跟踪测量方法控制松铺厚度，为方便机械操作及边坡的压实，填筑时两侧应各超宽50cm，用平地机进行平整，保持纵横平顺均匀，填筑过程中严禁振动压实。一层密实度合格后，方可进行下一层施工。最后一层压完成后，表面应拉线找平，并且要符合设计规定的标高。
4质量标准及控制
4.1地基承载力：由设计提出要求，在施工结束后，一定时间后进行地基的承载力检验。其检验方法也因各地设计单位的习惯、经验等不同，选用标贯、静力触探及十字板剪切强度或承载力检验等方法。按设计指定方法检验。其结果必须达到设计要求的标准。每个单位工程不少于3点，1000㎡以上，每100㎡抽查1点；3000㎡以上，每300㎡抽查1点。褥垫层加铺土工合成材料属于隐蔽工程，施工过程中应有质检人员现场监控并做好隐蔽工程检查记录，报监理签认后方可进行下一道工序施工。
4.2铺设的材料必须符合要求。配合比：砂、石材料质量及配合比符合设计要求，体积比或重量比砂石搅拌均匀。原材料质量按规定频率和标准抽检，施工中加强防护，防治污染和破坏。严禁碾压及运输设备等直接在土工合成材料上碾压或行走作业。
4.3压实系数必须符合设计要求和施工规范的规定。现场施工随时检查分层铺筑厚度，分段施工搭接部位的压实情况，加水量区压实遍数，按规定检测压实系数结果应符合设计要求。
5成品保护
5.1回填砂石时,应注意保护好现场轴线桩、标准高程桩，防止碰撞位移，并应经常复测。
5.2地基范围内不应留有孔洞。完工后如无技术措施，不得在影响其稳定的区域内进行挖掘工程。
5.3施工中必须保证边坡稳定，防止边坡坍塌。
5.4夜间施工时，应合理安排施工顺序，配备足够的照明设施；防止级配砂石不准或铺筑超厚。
5.5级配砂石成活后，应连续进行上部施工；否则应适当经常洒水润湿。
5.6碾压完毕后，严禁车辆及行人在上面行走。
6应注意的质量问题
6.1大面积下沉：主要是未按质量要求施工，分层铺筑过厚、碾压遍数不够、洒水不足等。要严格执行操作工艺的要求。
6.2砂石垫层厚度不宜小于100mm；冻结的天然砂石不得使用。
6.3级配不良：应配专人及时处理砂窝、石堆等问题，做到砂石级配良好。
6.4在地下水位以下的砂石地基，其最下层的铺筑厚度可适当增加50mm。
6.5密实度不符合要求：坚持分层检查砂石地基的质量。每层的纯砂检查点的干砂质量密度。必须符合规定，否则不能进行上一层的砂石施工。
7结论
复合地基中褥垫层施工的质量控制是一项十分重要的工作，需要周密考虑，精心组织。尽管影响其施工质量的因素很多，但只要从事施工和监理人员齐抓共管，严格控制好施工过程中的每个环节，就能保证褥垫层的施工质量。
篇三：褥垫层施工验收规范浅谈褥垫层施工
1编制依据
......................................................22工程概况
......................................................23施工部署
......................................................23.1施工工序
...................................................23.2施工组织工作
...............................................24施工步骤
......................................................14.1施工准备
...................................................14.2操作工艺
...................................................24.3细部处理
...................................................35施工注意事项
..................................................36成品保护
......................................................41编制依据
1.1由设计研究院设计的《建筑物工程施工图纸》
1.2本工程投标施工组织设计
1.3国家现行的规范和标准
1.4结改2011-03施工图
2工程概况
本工程采用CFG桩进行地基处理。桩顶下设200mm1-3碎石换填，桩顶上设200mm1-3碎石厚褥垫层后再用(0.5mm石子)，扩出基础外缘300mm。选用最大粒径不大于30mm的碎石。褥垫层虚铺后夯实。
3施工部署
3.1施工程序
准备工作
施工作业
3.2施工组织工作
由项目专业施工技术人员对施工班组长进行详细的图纸交底及方案交底，明确分工，所有施工工作由项目技术人员根据工程的进度情况进行安排。
具体做法是先深后浅，然后进行中间斜坡处理。
自检合格报验
合格
进入下道工序
4施工步骤
4.1施工准备
4.1.1材料准备
4.1.1.1碎石
自然级配的碎石混合物，粒级应在30mm以下，不得含有植物残体、垃圾等杂
物，含泥量小于5%。
4.1.2施工机具
4.1.2.1机械设备
立式打夯机，平板式振动器。
4.1.2.2主要工具
铁锨、铁耙、胶管、铁筛、手推胶轮车等。
4.1.3作业条件
4.1.3.1对级配碎石进行检查，使之符合设计要求。
4.1.3.2对基坑（槽）和基底土质、地基处理进行检查；并检查轴线尺寸、水平标高以及有冻土等情况，办完验槽隐蔽验收手续。
4.1.3.3在边坡及适当部位设置控制铺填厚度的水平木桩或标高桩。
4.2操作工艺
4.2.1工艺流程
桩间土挖除
→
基底清理
→
分层铺筑碎石
→
振捣
→
分层检测
→
修整找平
→
砼垫层施工
4.2.2桩间土挖除
由于在冬期施工，挖土在早晨9:00之后，天气较暖和时施工。采用小挖机挖除200厚桩间土，边挖工人边用平锹平整基底土面，在具有80㎡左右工作面后及时施工碎石垫层，冬期施工一定要快速，以免地基土受冻。
4.2.3基底清理
铺设垫层前应验槽，将基底表面浮土、淤泥、杂物清除干净，原有地基应进行
平整。
4.2.4分层铺筑碎石
4.2.3.1基坑内预先安好5m×5m网格标桩，控制每层碎石垫层的铺设厚度。采用平振法，桩下虚铺厚度300mm，桩上虚铺200mm用平板式振捣器往复振捣。再用压路机碾压两遍，再虚铺(0.5mm石子)2cm厚度，再用压路机碾压一遍。
4.2.3.2由于垫层底面标高不同，应按先浅后深再中间的顺序施工，搭接处应夯压密实。分层铺设时，接头应做成斜坡或阶梯形搭接，每层错开0.5～1m，并注意充分捣实。
4.2.3.3碎石垫层铺设时，严禁扰动垫层下卧层及侧壁的软弱土层，防止被践踏。
4.2.3.4碎石垫层两层应连续施工完成，施工过程中施工方和监理方要确定一次检查面积，合格及时下步施工，在褥垫层完成面上及时覆盖厚塑料布一层，棉被一层进行保温。
4.2.5振捣
4.2.4.1垫层振捣夯实要做到交叉重叠1/3，防止漏振。
4.2.5修整找平
4.2.5.1碎石垫层应分层找平，在下层密实度经检验合格后，方可进行上层施工。
4.2.5.2最后一层夯实完成后，表面应拉线找平，并且要符合设计规定的标高。
4.2.6砼垫层施工
砼采用-15℃C20砼。
砼垫层施工前应复核基层标高及平整度，确定无误后，放外轮廓线，并操平支设外侧模，同时拉线在轮廓内，每隔2m设控制标高的砼灰饼，浇筑砼前，应浇水湿润基层，平铺砼比该点稍高1cm，冲软筋用刮杠刮平，最后用平板振捣器振捣密实，二次用刮杠找平，待稍收水后用木槎赶浆找平，并最后在终凝前二次搓面，及时用塑料薄膜覆盖，再用厚塑料布及一层棉被覆盖保温，加强观察，如发现砼覆盖薄膜
内出现结冰现象，及时再加盖一层棉被，以免受冻。
在同条件养护试块抗压强度大于4MPa之后才能进行下步施工。
5施工注意事项
5.1褥垫层铺设时，严禁扰动垫层下卧层及侧壁的软弱土层。当在地下水位较高或在饱和的软弱地基上铺设垫层时，应加强基坑内及外侧四周的排水工作。保持基坑边坡稳定。
5.2垫层铺设必须严格控制材料含水量，每层厚度、碾压遍数，边缘和转角、接槎，按规定搭接和夯实，防止局部或大面积下沉。
5.3碎石垫层铺设，应配专人及时处理砂窝、石堆问题，保证级配良好。
5.4坚持分层检查碎石地基的质量，不合要求的部位应经处理，方可进行上层铺设。
5.5褥垫层及砼垫层施工一定要注意及时保温覆盖。
6成品保护
6.1铺设褥垫层时，应注意保护好现场的轴线桩、水准基点桩，并应经常复测。
6.2褥垫层铺设完毕，应立即进行下道工序施工。严禁手推车及人在碎石垫层上行走，必要时应在垫层上铺脚手板作通行道；做好垫层周围排水设施。
6.3施工中应保证边坡稳定，防止塌方；完工后，不得在影响垫层稳定的部位进行挖掘施工。
【实验名称】
路由器端口的基本配置。
【实验目的】
掌握路由器端口的常用配置参数。
【背景描述】
你在一家网络工程公司就职，负责组建一个省级广域网络。现项目经理要求你根据实际
网络需求，对路由器的端口配置基本的参数。
【技术原理】
路由器接口
Fastethernet接口默认情况下是
10M/100M自适应端口，双工模式也为自适应，并且在默认情况下路由器物理端口处于关闭状态。
路由器提供广域网接口（serial
高速同步串口），使用
V.35线缆连接广域网接口链路。在广域
网在路由器的物理端口可以灵活配置带宽，但最大值为该端口的实际物理带宽。
【实现功能】
连
接
给路由器接口配置IP地址，并在DCE端配置时钟频率，限制端口带宽。
【实验设备】
时一端为
DCE（数据通信，一
路由器（两台）、V.35线缆（1条）
端为
【实验拓扑】【实验步骤】
Rb(config-if)#bandwidth512Rb(config-if)#noshutdown!配置端口的带宽速率为
512KB!开启该端口，使端口转发数据
步骤
3.查看路由器端口配置的参数。
Ra#showinterfaceserial1/2!查看
RAserial1/2接口的状态
!接口的状态，是否为
UPserial1/2isUP,lineprotocolisUPHardwareisPQ2SCCHDLCCONTROLLERserialInterfaceaddressis:1.1.1.1/24MTU1500bytes,BW512Kbit!接口
IP地址的配置
!查看接口的带宽为
512KBEncapsulationprotocolisHDLC,loopbacknotsetKeepaliveintervalis10sec,setCarrierdelayis2secRXloadis1,Txloadis1Queueingstrategy:WFQ5minutesinputrate17bits/sec,0packets/sec
5minutesoutputrate17bits/sec,0packets/sec
511packetsinput,11242bytes,0nobufferReceived511broadcasts,0runts,0giants0inputerrors,0CRC,0frame,0overrun,0abort
511packetsoutput,11242bytes,0underruns
outputerrors,0collisions,1interfaceresets
carriertransitions
V35DCEcable!该接口为
DCE端
DCD=upDSR=upDTR=upRTS=upCTS=up
Ra#showipinterfaceserial1/2serial1/2!查看该端口的IP协议相关属性
IPinterfacestateis:UPIPinterfacetypeis:POINTOPOINT!接口状态
IPinterfaceMTUis:150IPaddressis:1.1.1.1/24(primary)!接口
IP地址信息
IPaddressnegotiateis:OFFForwarddirect-boardcastis:ONICMPmaskreplyis:ONSendICMPredirectis:ONSendICMPunreachabledis:ONDHCPrelayis:OFFFastswitchis:ON
Routehorizontal-splitis:ONHelpaddressis:0.0.0.0ProxyARPis:ONOutgoingaccesslistisnotset.Inboundaccesslistisnotset.
Rb#showinterfaceserial1/2serial1/2isUP,lineprotocolisUP!查看路由器
Bserial1/2接口的状态
!接口的状态，是否为
UPHardwareisPQ2SCCHDLCCONTROLLERserialInterfaceaddressis:1.1.1.2/24MTU1500bytes,BW512Kbit!接口
IP地址的配置!接口的带宽为
512KEncapsulationprotocolisHDLC,loopbacknotsetKeepaliveintervalis10sec,setCarrierdelayis2secRXloadis1,Txloadis1Queueingstrategy:WFQ5minutesinputrate17bits/sec,0packets/sec
5minutesoutputrate17bits/sec,0packets/sec
511packetsinput,11242bytes,0nobufferReceived511broadcasts,0runts,0giants0inputerrors,0CRC,0frame,0overrun,0abort
511packetsoutput,11242bytes,0underruns
outputerrors,0collisions,1interfaceresets
carriertransitions
V35DTEcable!该接口为
DCE端
DCD=upDSR=upDTR=upRTS=upCTS=up
Rb#showipinterfaceserial1/2serial1/2!查看该端口的IP协议相关属性
IPinterfacestateis:UPIPinterfacetypeis:POINTOPOINTIPinterfaceMTUis:1500!接口状态
IPaddressis:
1.1.1.2/24(primary)!接口
IP地址信息
IPaddressnegotiateis:OFFForwarddirect-boardcastis:ONICMPmaskreplyis:ONSendICMPredirectis:ONSendICMPunreachabledis:ONDHCPrelayis:OFFFastswitchis:ON
Routehorizontal-splitis:ONHelpaddressis:0.0.0.0ProxyARPis:ONOutgoingaccesslistisnotset.Inboundaccesslistisnotset.
步骤
4.验证配置。
Ra#ping1.1.1.2!在
RAping对端RBserial1/2接口的IPSending5,100-byteICMPEchoesto1.1.1.2,timeoutis2seconds:
Successrateis100percent(5/5),round-tripmin/avg/max=1/1/1ms
【注意事项】
1、路由器端口默认情况下是关闭的，需要
noshutdown开启端口。
2课程类型：必修
、适用专业/开课对象：
计算机或软件工程专业/大二或大三
Se先修课程：
计算机导论、数据结构、面向对象程序设计、数据库原理
开课单位：
r团队负责人：
责任教授：
核准院长：
执笔人：i
al
一、课程的性质、目的与任务
《软件工程》是计算机/软件工程专业的一门工程性基础课程，在软件工程学科人才培养
体系中占有重要的地位。软件开发是建立计算机应用系统的重要环节，人们通过软件工程学把软件开发纳入工程化的轨道，而软件工程学是用以指导软件人员进行软件的开发、维护和接管理的科学。
《软件工程》已成为高等学校计算机软件教学体系中的一门核心课程，口本课程以IEEE最新发布的软件工程知识体系为基础构建内容框架，注重贯穿软件开发整正个过程的系统性认识和实践性应用，以当前流行的统一开发过程、面向对象技术和UML语言作为核心，密切结合软件开发的先进技术、最佳实践和企业案例，力求从“可实践”
软件工的程的角度描述需求分析、软件设计、软件测试以及软件开发管理，使学生在理解和实践的基常础上掌握当前软件工程的方法、技术和工具。
端通过本课程的学习，要求学生能掌握软件工程的基本概念、基本原理、开发软件项目的口速工程化的方法和技术及在开发过程中应遵循的流程、准则、标准和规范等；学生应能掌握开发高质量软件的方法，以及有效地策划和管理软件开发活动，为学生参加大型软件开发项目率打下坚实的理论基础。
本课程注重培养学生理论应用于实践的能力，课堂上教师向学生讲述软件工程中的相关最
大是
原理和概念，并通过课程设计，培养学生对整个软件开发过程的能力，让学生能切实体会到软件工程在实践中的指导作用，并按软件工程的要求完成规范的各项软件开发文档。本课程对提高学生的软件开发能力和项目管理能力有重要的现实意义。
二、教学内容及教学基本要求
1.软件与软件工程（2学时）
通过本章的学习，了解软件的概念和特点；了解软件危机的表现与原因；了解软件工程的概念和知识体系；了解基本的软件开发方法和开发工具。
2.软件过程（2学时）
通过本章学习，了解软件生命周期的概念；了解常用的软件开发模型：瀑布模型、快速原型模型、增量模型等；了解敏捷开发和极限编程这两种新兴的开发模型的特点；了解几种软件开发模型之间的关系，能够根据开发需求确定使用特定的开发模型。
3.软件可行性研究与项目开发计划（2学时）
通过本章学习，深刻理解可行性研究的必要性；掌握可行性研究的任务、过程、成本效益分析以及可行性研究报告的主要内容；具体掌握技术可行性、操作可行性、经济可行性的分析方法。了解如何制定项目开发计划。
4.结构化分析（4学时）
通过本章的学习，掌握需求分析的任务，需求获取的方法、分析建模与需求规格说明；掌握结构化分析的方法例如功能建模、数据建模、行为建模、数据字典等；掌握数据建模的实体联系图、数据规范化；掌握描述系统行为模型的状态转换图；了解层次方框图、Warnier图、IPO（HIPO）图；
5.结构化设计（4学时）
通过本章的学习，了解软件结构化设计的目的、任务，掌握软件架构化设计的过程、设计原理和启发规则；了解用户界面与数据库结构设计的方式；了解体系结构、数据和过程的设计模式；能够根据需求分析结果绘制结构图。
6.面向对象方法与统一建模语言
（8学时）
通过本章的学习，掌握面向对象的基本概念，包括抽象、继承、封装、重载、多态等。掌握统一建模语言UML的概念与绘制，包括静态建模机制：用例图、类图、对象图、包图与动态建模机制：顺序图、协作图、状态图、活动图。
7.面向对象分析（6学时）
通过本章的学习，了解面向对象设计的准则和启发规则，掌握面向对象的对象模型、动
态模型和功能模型内容。
8.软件体系结构与设计模式
（2学时）
通过本章的学习，了解软件体系结构的概念，了解典型的软件体系结构风格，了解软件系统的设计模式。
9.面向对象设计（8学时）
通过本章的学习，了解面向对象设计的准则和启发规则，掌握软件重用的概念和方法，掌握系统分解的方法，掌握设计问题域子系统、设计人机交互子系统、设计任务管理子系统、设计数据管理子系统、设计类中的服务、设计关联以及设计优化的方法。
10.软件实现（2学时）
通过本章的学习，了解各种编程语言的发展与特性，了解面向对象语言的特点以及如何选择面向对象的开发工具；养成良好的程序设计风格。
11.软件测试与维护（6学时）
通过本章的学习，掌握软件测试的基本概念和测试用例编写方法；掌握软件测试的常用方法例如黑盒测试、白盒测试、单元测试、集成测试、系统测试、验收测试等。了解软件维护的过程、分类、副作用等。
12.软件工程管理（2学时）
通过本章的学习，了解软件估算的概念和方法；掌握软件开发进度计划的制定并使用工具如Gantt图与PERT图。了解软件开发的管理如人员、质量、风险、配置管理的概念；学会编写符合软件工程标准的软件文档。
13.实验（16学时）
教学说明及教学基本要求见《软件工程》实验教学大纲。
三、教学方法
本课程教学方法以教师为主导的启发式讲授教学法为主，讨论（提问）式教学为辅，结合课外学习的教学方法。实验以学生动手实验为主，教师的启发式讲授教学法为辅，并结合讨论（提问）式教学，以及结合课外学习的教学方法。
1．本课程概念较多，因此教学形式以讲授方式为主。本课程拟采用多媒体PPT的教学方法，增加课堂信息，浅显通俗地对概念、定义和原理进行解释，增加教学的直观性，教学过程中注意各个知识点的关联性，以使学生更好地理解课程内容。
2．对课程中关键性概念、设计思想方面的问题可辅以课堂讨论的形式。
3．为加强和落实动手能力的培养，每章课后应安排作业，帮助学生学习和应用。
四、课内外教学环节及基本要求
本课程共64个学时，其中理论48个学时，讲授16周（每周3学时）；实验16个学时，讲授8周（每周2学时）。
课外学习要求：
1．做好课前预习，预习时以教材为主，了解相关的概念、定义、原理。预习中认真思考，以便带着问题主动地听课。
2．课后要复习，有余力的学生复习时还应阅读参考资料，认真整理课堂听课笔记。
3．要求学生课外自主学习，学生课外阅读的参考资料以本大纲所列参考资料为主。
五、考核内容及方式
本课程成绩由平时成绩和期末考核成绩组合而成，课程成绩以百分制计算，分配比例如下：
1．平时成绩占60%，主要考查作业的完成程度，理论课和实验课的出勤率，实验课的考试结果。其中实验占20%，课程设计占35%，出勤率占5%。
2．期末成绩占40%，采用考试的考核方式。考试采用闭卷形式，题型为选择题、正确/错误题、填空题、简答题，以及应用题。
六、持续改进
本课程根据学生作业、课堂讨论、平时考核情况和学生、教学督导等反馈，及时对教学中不足之处进行改进，并在下一轮课程教学中改进。
七、建议教材及参考资料
建议教材：
一.感染（infection）是病原体与人体之间相互作用的过程。
机会性感染（opportunisticinfection）当某些因素导致宿主的免疫功能受损或机械损伤使寄生物离开固有的寄生位置而到达不习惯的寄生部位，平衡不复存在而引起宿主的损害则产生机会性感染。
首发感染（primaryinfection）人体初次被某种病原体感染。
重复感染（reinfection）人体在被某种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染。
混合感染（coinfection）人体同时被两种或两种以上的病原体感染。
重叠感染（superinfection）人体于某种病原体感染的基础上再被别的病原体感染。
继发性感染（secondaryinfection）在重叠感染中，发生于原发感染后的其他病原体感染。
二.感染过程的表现：
1.
病原体被清除：非特异性免疫和特异性免疫
2.
隐性感染（covertinfection）：又称亚临床感染。是指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征，甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。大多数病原体感染都以隐性感染为主。结局：大多数获特异性免疫，病原体被清除；少数人转变为无症状携带者，病原体持续存在于体内。
3.
显性感染（overtinfection）：又称临床感染。是指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应，而导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。结局：病原体被清除，感染者获较为稳固的免疫力；免疫力不牢固，再受感染而发病；小部分成为慢性病原携带者。
4.
病原携带状态（carrierstate）：无明显临床症状而携带病原体。
按病原体种类分：带病毒者，带菌者，带虫者
按发生和持续时间长短分：潜伏期携带者，恢复期携带者，慢性携带者
按携带持续时间分：急性携带者（<3months），慢性携带者(>3months)5.
潜伏性感染（latentinfection）病原体感染人体后寄生于某些部位，由于机体免疫功能足以
将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除时，病原体便可以长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染。在此期间，病原体一般不排出体外（系非感染源，不同于病原携带状态）。
注意：1）
隐性感染最常见，病原携带状态次之，显性感染所占比重最低
2）
上述五种表现形式在一定条件下可相互转变。
三.感染过程中病原体的作用：
1．
侵袭力(invasiveness):是指病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。
2．
毒力（virulence）：内外毒素和其他毒力因子。
3．
数量(quantity)：同一种传染病中，入侵病原体的数量一般与致病能力成正比。
4．
变异性(variability)：
（1)境、药物、遗传等因素（人工培育多次传代使病原体的致病力减弱；在宿主之间反复传播可使致病力增强
（2)原体的抗原变异
可逃逸机体的特异性免疫作用而继续引起疾病
四.感染过程中免疫应答的作用：
1.有利于机体抵抗病原体入侵与破坏的保护性免疫应答
（1）非特异性免疫：
a.
天然屏障b.吞噬作用c.体液因子
（2）特异性免疫:a.细胞免疫b.体液免疫
2.促进组织损伤和病理改变的变态反应：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（免疫复合物型）、Ⅳ（细胞介导型）四型超敏反应，后二者最常见。
传染病的发病机制
五.传染病的发生与发展：具有疾病发展的阶段性（入侵门户、机体内定位、排出途径）
六.组织损伤的发生机制：直接侵犯、毒素作用、免疫机制
七.重要的病理生理变化：发热、代谢改变、内分泌改变
传染病的流行过程及影响因素
八.流行过程的基本条件：
1.传染源(sourceofinfection)：是指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的人和动物。
（1）
患者（2）
隐性感染者
（3）
病原携带者
（4）
受感染的动物
2.传播途径(routeoftransmission)：病原体离开传染源到达另一个易感者的途径。
（1）
呼吸道传播（2)消化道传播（3）接触传播（4）虫媒传播（5）血液、体液传播
3.人群易感性
：对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者(susceptibleperson)，他们对病原体都具有易感性(susceptibility)。当易感者在某一特定人群中的比例达到一定水平，若又有传染源和合适的传播途径时，则很容易发生该传染病流行。
传染病的周期性(periodicity)：某些病后免疫力很巩固的传染病，经过一次流行之后，需待几年当易感者比例再次上升到一定水平时，才会发生另一次流行的现象。
九.影响流行过程的因素：
1.自然因素：地理、气象、生态等。
自然疫源性疾病：某些自然生态环境为传染病在野生动物之间的传播创造良好条件，人类进入这些地区时亦可受感染，又称为人兽共患病(zoonosis)。
2.社会因素：社会制度、经济状况、生活条件、文化水平等。
传染病的特征
十.基本特征：
1.有病原体（Pathogen）
2.有传染性（infectivity）这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。
3.有流行病学特征（epidemiologicfeature）
(1）散发性发病（sporadicoccurrence）：某传染病在某地区近几年来发病的一般水平。
(2）流行（epidemic）：当某传染病在某地的发病率显著高于近年来的一般水平时称为流行。
(3)大流行(pandemic)：若某传染病的流行范围甚广，超出国界或洲界时称为大流行。
(4)暴发流行（epidemicoutbreak）：传染病病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内者。
4.有感染后免疫（postinfectionimmunity）：免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病原体及其产物（如毒素）的特异性免疫。
十一.临床特点：
1.病程发展的阶段性：
(1)潜伏期（incubationperiod）：从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，相当于病原体在体内繁殖、转移、定位、引起组织损伤和功能改变导致临床症状出现之前的整个过程。
(2)
前驱期（prodromalperiod）：从起病至临床症状明显开始的时期，通常是非特异性的。
(3)症状明显期（periodofapparentmanifestation）:在此期间该传染病所特有的症状和体征都通常获得充分表现。
(4)恢复期（convalescentperiod）：当机体的免疫力增长至一定程度，体内的病理生理过程基本终止，患者的症状体征基本消失。在此期间体内可能还有残余的病理改变或生化改变。
再燃（recrudescence）：当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。
复发（relapse）：指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。
后遗症（sequela）：指某些传染病的患者在恢复期结束后，某些器官功能长期都未能恢复正常的情形。多见于以中枢神经系统病变为主的传染病。
2.常见的症状和体征：
(1)发热
（三个阶段：体温上升期、极期、体温下降期）
（五种热型：稽留热、弛张热、减息热、回归热、不规则热）
(2)发疹：许多传染病在发热的同时伴有发疹，称为发疹性传染病。
皮疹分为外疹和内疹即粘膜疹（疹子出现的时间和先后次序：水痘风疹第1天，猩红麻疹次第连（2、3日），斑疹伤寒第5日，伤寒再接第6天）。形态包括斑丘疹、出血疹、疱疹、荨麻疹
(3)毒血症状：病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状。
(4)单核-吞噬细胞系统反应：充血、增生，肝脾淋巴结肿大
3.临床类型：急性、亚急性、慢性型
轻型、典型（中型、普通型）、重型、暴发型
传染病的诊断
(一).临床资料
(二).流行病学资料
(三).实验室及其他检查资料
1.一般实验室检查
2.病原学检查
3.特异性抗体检测
4.其他检查：内镜、影像学检查、活体组织检查
传染病的治疗
(一).治疗原则：坚持综合治疗的原则即治疗、护理、隔离与消毒并重，一般治疗、对症治疗与病原治疗并重的原则
(二).治疗方法：
1.一般治疗及支持治疗2.病原治疗3.对症治疗4.康复治疗5.中医中药治疗
传染病的预防
(一).管理传染源。(二).切断传播途径。(三).提高人群免疫力。
传染病的危重症
重型肝炎
肝性脑病
上消化道出血
肝肾综合征
流行性乙型脑炎
流行性脑脊髓膜炎（抗菌素的适量应用）
肾综合征出血热（少尿期）
麻疹合并脑炎
感染性休克（扩容、纠酸、维持水电解质平衡）
中毒性菌痢
细菌性痢疾
概述：
由志贺氏菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病，由消化道传播；卫生条件差的地区夏秋季多发。主要表现为腹痛、腹泻、粘液血脓便伴里急后重，可伴有发烧；全身中毒症状。重者出现感染性休克，中毒性脑病。可多次感染，多次发病。
病机：乙状结肠和直肠黏膜的炎症反应和固有层小血管循环障碍致炎症、坏死和溃疡。
一、病原学：
1．一般特征：属于肠杆菌科志贺氏菌属、革兰氏染色阴性无鞭毛杆菌。
2．志贺氏菌属的分型：按O抗原结构及生化反应（甘露醇）分
：4群47型。各群、型之间无交叉免疫。
3．流行趋势：B群福氏菌是我国主要流行菌群。
4．致病因素：
(1)对肠粘膜的吸附及侵袭力；
(2)内毒素及外毒素；
致病性：痢疾志贺菌-重；福氏志贺菌-慢性；宋内氏志贺菌-轻。
5．抵抗力：各型痢疾杆菌在外界生存能力均较强：
宋内氏<福氏<鲍氏<志贺氏
二、流行病学：
1．传染源：病人及带菌者。
2.传播途径：消化道传播。
3.易感性：普遍易感，病后免疫短暂而不稳定，各群型之间无交叉免疫。
4.流行特征：季节—夏秋季；年龄—儿童多。
三、发病机理：
1、细菌入侵后的致病因素：
⑴痢疾杆菌因素
①数量
若105，75%发病；若180，22%发病
②致病力
毒素（内、外毒素），吸附及侵袭力
⑵人体抵抗力
胃酸正常菌群及分泌型IgA2、痢疾杆菌致病机制：
痢疾杆菌
胃
细菌被清除（胃酸分泌正常，细菌数量少）
结肠
不引起发病（正常菌群的拮抗作用和分泌型IgA的作用）
结肠粘膜固有层
粘膜炎症及局部微循环痉挛
3、中毒性菌痢的发病机理：①内毒素血症----发热、休克
②粘膜炎症及局部循环障碍而形成溃疡----腹痛、脓血便
血管壁损伤
内毒素血症
特异性体质
儿茶酚胺等
DIC全身微血管痉挛
心肌损害
组织缺血、缺氧
血压下降
脑水肿
4、病理改变（Pathologicchanges）
①急性
部位：乙状结肠、直肠
病变：弥漫性炎症浅表溃疡
②慢性
部位：乙状结肠、直肠
病变：水肿增厚息肉样增生
③中毒型
肠道
：病变轻
全身：多器官血管痉挛
实质细胞水肿
四、临床表现:潜伏期：1—2日（数小时～1周）
1、普通型（典型菌痢）：
①起病急，高烧可伴寒战；
②全身中毒症状：头痛、乏力。食欲减退等；
③肠道表现：
症状：腹痛、腹泻及里急后重。大便每日
十余次或数十次，量少，始为稀水便，后呈粘液脓血便。重者（老幼患者）
可有脱水及电解质紊乱。
体征：左下腹压痛及肠鸣音亢进。
④病程：1～2周。
⑤演变：少数可转为慢性。
2、轻型（非典型型）：
①全身中毒症状轻；
②肠道症状轻，腹泻每日数次，大便有粘液而无脓血便，腹痛及里急后重轻。
③病程数日—１周；
④可转为慢性。3、中毒型：
①发生年龄：2～7岁体质较好的儿童
②起病急骤；
③严重中毒症状：高烧、抽风、昏迷、循环衰竭和呼吸衰竭
④肠道症状：较轻甚至开始无肠道症状
⑴休克型：最常见
主要表现：感染性休克。
早期：微循环痉挛为主。面色苍白，四肢厥冷及紫绀，血压正常或偏低，脉压变小。
晚期：微循环淤血和缺氧，四肢发绀，皮肤花斑，血压下降或测不出，少尿、无尿，意识障碍。
⑵
脑型：
主要表现：
严重脑症状。
原因：脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝。
表现：烦躁不安，嗜睡、昏迷及抽搐，瞳孔大小不等，呼吸衰竭。
⑶
混合型：具有以上两型表现；死亡率最高。
4、慢性菌痢
定义：急性菌痢反复发作或迁延不愈病程超过2月以上者为慢性菌痢。
原因：①
未及时诊断及彻底治疗
②耐药菌株感染
③全身疾病影响
④肠道疾病影响
分型：①
慢性迁延性：长期反复腹痛，腹泻,黏液脓血便。伴乏力，营养不良及贫血。
②急性发作型:有急性菌痢史；有进食生冷食物。劳累或受凉诱因；腹痛，腹泻脓血便,毒血症状不明显。
③慢性隐匿型:一年内有急性菌痢史；临床无明显症状；大便培养阳性；肠镜检查有变化。
五、实验室检查：
1、血常规：急性：WBC（10～20）×109/L，慢性：贫血
2、粪常规：粘液脓血便，有大量脓球，WBC、RBC、可见巨噬细胞。
3、病原学检查：粪便培养
六、并发症：
1、志贺氏菌败血症
特点：①多发生于儿童；
②主要为福氏志贺氏菌；
③临床症状重；可有MOF；
④死因：感染性休克，溶血性尿毒综合征
⑤确诊：血培养。
2、关节炎
为变态反应所致。
七、诊断：
1、临床诊断：
⑴
流行病学史
⑵
各型菌痢的临床表现
⑶
实验室检查
2、确诊：细菌学检查。
八、鉴别诊断：
（一）急性菌痢的鉴别诊断
1、急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别点
鉴别要点
阿米巴痢疾
细菌性痢疾
流行病学
散发
可流行
全身症状
轻
较重
腹痛、腹泻
轻、每日10余次
较重、频数
里急后重
轻
明显
腹部压痛
右下腹为主
左下腹为主
粪便肉眼观
粪质多、恶臭、粪质少、粘液脓
暗红色果酱样
血便、血色鲜红
粪便镜检
红细胞粘集成串有脓球
成堆脓球红细胞
有滋养体。
分散有巨噬细胞
粪便培养
溶组织内阿米巴滋养体
痢疾杆菌
肠镜检查
散在溃疡，边缘隆起、肠粘膜充血，水肿
充血、溃疡间粘膜正常
浅表溃疡
112、细菌性食物中毒
①特殊进食史：集体进食、集体发病；
②常见菌：沙门氏菌、变形杆菌、大肠杆菌、金葡菌。
③急性胃肠炎表现，呕吐重，腹痛，无里急后重。
④大便检出同一细菌。
3、急性坏死性出血性肠炎
①多见于儿童，夏秋季。
②发烧、毒血症较重。
③以便血为主，早期为鲜红色，以后为暗红色。
（二）慢性菌痢的鉴别诊断
1、结肠或直肠肿瘤
2、溃疡性结肠炎
3、慢性血吸虫病
（三）
中毒型菌痢的鉴别诊断
1、休克型应与其它感染性休克鉴别
2、脑型应与乙型脑炎区别
九、治疗:(一)急性菌痢
1、一般治疗：包括隔离，饮食及水电解质平衡。
2、病原治疗：①喹诺酮类
②磺胺类
③其它
3、对症治疗：对高热腹痛及严重毒血症做相应处理。
(二)慢性痢疾
1、全身治疗：
2、病原治疗：
①通过药敏实验选择有效抗生素
②联合两种以上抗生素
③保留灌肠
3、对症治疗：
(三)中毒型痢疾
1、一般治疗：
除按急性菌痢处理外，加强护理，密切观察BP、R、P意识及瞳孔变化。
122、病原治疗：
选择有效抗生素静脉用药。
3、对症治疗：
（1）降温镇静
（2）抗休克
①扩充血容量及纠正酸中毒
低右500ml、（10-15ml/kg）
平衡盐液500ml、（10-15ml/kg）
5%碳酸氢纳250ml、（3-5ml/kg）
②血管活性药物：
药物
山莨菪碱
剂量
成人10—60mg/次
儿童1—2mg/kg/次
用法
反复（10～15分）静脉注射；
指征
面色红润，四肢变暖；心率加快，血压回升；瞳孔扩大。
升压药只有在上述方法无效时使用。
③保护重要脏器功能
④皮质激素的应用
（3）脑水肿及呼吸衰竭的防治：
①脑水肿的处理
②血管活性药物及皮质激素的应用
③呼吸衰竭的处理
十、预防：采用以切断传播途径为主的综合措施。
伤寒
名解
1.伤寒（Typhoidfever）是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。临床特征为持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝肿大和白细胞减少等。有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。
2.慢性带菌者：排菌期限超过3个月者。
3.复发：症状消失后1~2周再次发作，临床表现与初次发作相似，血培养又转为阳性。
134.再燃：病后2~3周体温开始下降，尚未达正常时又再上升。再发热期间血培养可为阳性，此时症状再次加剧，可能与菌血症未被控制有关。
5.肥达试验（widaltest）：伤寒血清凝集反应，应用伤寒沙门菌O与H抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原共5种抗原，检测患者血清中的相应抗体，对伤寒、副伤寒有辅助诊断价值。
一、病原学:伤寒杆菌，革兰阴性，沙门菌属D组，具有菌体细胞壁脂多糖抗原（O抗原）和鞭毛抗原（H抗原）。对寒冷、干燥的抵抗力较强，可在干燥的污物、水和食物中存活2-3周。病理特征为全身网状内皮系统的增生性反应，主要以小肠孤立淋巴结及几何淋巴结增生坏死显著。
二、流行病学:1、传播途径：粪口途径。水源污染为主要途径，可引起暴发流行。
2、流行特征：夏秋季多见，学龄儿童和青少年易患。
三、发病机制和病理改变:伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素。持续发热是由病灶中的巨噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热源所致。
四、临床表现:典型伤寒
病程4-5周
1、初期（第1周）
发热，3-7天后达高峰，伴有乏力、纳差、恶心等。
2、极期（第2-3周）
（1）发热：主要热型为高热、稽留热，少数为张弛热、不规则热型。
（2）神经系统中毒症状：表情淡漠，反应迟钝，耳鸣耳聋，重者嗜睡谵妄，颈项强直，昏迷。
（3）相对缓脉
（4）玫瑰疹
主分布在胸、腹及背部
（5）消化系统症状：腹胀，便秘多见，右下腹有深压痛。
（6）肝脾肿大，出血，肠穿孔常在本期出现。
3、缓解期（第4周）
：体温出现波动开始下降，食欲好转、腹胀渐渐消失，但是伴有并发症。
4、恢复期（第5周）
：体温正常，症状消失。一般在1个月左右完全康复。
五、实验室检查:
141细菌学检查
血培养——确诊的依据。病程在1~2周的性率为80~90%。
2血清学检查
（1）肥达反应o抗体的凝集效价5在1/80、H抗体在1/160以上，可确认为阳性。
八、治疗:病原疗：
喹诺酮类药物首选。
流行性脑脊髓膜炎
名解
：
流脑是由脑膜炎奈瑟氏菌（脑膜炎双球菌）经呼吸道传播的一种急性化脓性脑膜炎，主要表现为突然高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点及脑膜刺激症状，部分可有败血症休克和脑实质损害。本病冬春季多发，儿童多见。
一、病原学：
脑膜炎球菌或称奈瑟氏菌，G阴性，体是唯一天然宿主；专性需氧，血液和巧克力培养基在5%~10%的co2浓度下生长旺盛。立即送检或在床旁直接接种。
病力：内毒素、自溶酶。
二、流行病学
1、传染源：
菌者，是主要传染源，A群为主，非流行期间以B群多见。
3、易感人群：6月～14岁发病高
4、流行特征：春冬季节。
四、病理：
1、败血症：主要为血管内皮损伤：血管壁炎症、坏死,血管内血栓形成，血管周围出血导致皮肤及内脏出血。
2、脑膜炎：主要病变部位在软脑膜和蛛网膜。表现为脑膜血管充血、出血、渗出，大量纤维蛋白及血浆外渗、中性粒细胞浸润，导致脑脊液化脓性改变。
五、临床表现：
潜伏期：1～10天，平均2～3天。
普通型：
1、上呼吸道感染期：部分有地低热、咳嗽、眼痛等感症状。
2、败血症期：
（1）
发热及全身中毒症状。
15（2）
皮肤粘膜瘀点瘀斑70～90%。
（3）脾大。
3、脑膜炎期：此期多与败血症期同时存在
（1）发热及全身中毒症状加重。
（2）皮肤粘膜瘀点及瘀斑。
（3）颅压升高表现。
（4）脑膜刺激症状。
（5）意识障碍及抽风等表现。
（6）口唇疱疹。
4、恢复期：
体温降至正常，各种症状消失，皮肤瘀点大部分被吸收。
六、实验室检查：
1、血象：WBC白细胞升高，中性粒细胞明显著增多。
2、脑脊液检查：压力升高;外观混浊;白细胞升高明显，以中性粒细胞为主;蛋白质含量升高，糖及氯化物明显减低。
3、细菌学检查：
血及脑脊液细菌培养阳性对临床确诊有重要意义。
十、治疗：
普通型：
病原治疗：在流脑应用抗生素时，既要考虑抗生素的敏感性，同时应考虑抗生素通过血脑屏障的能力。
（1）青霉素：10～30%通过血脑屏障，故要求大剂量。
目前无耐药。
（2）氯霉素：有良好的抗菌活性。易通过血脑屏障，达血浓度的30～50%。
成人2～3g/日，儿童50mg/日，5～7日。副作用明显，不首选。
（3）头孢类：抗菌作用强。易通过血脑屏障。副作用小。
价格贵，费用高。
（4）磺胺类：SD、SMZ抗菌作用强，但已有耐药。易通过血脑屏障，50～70%。作用有血液、肾损害及过敏。
病毒性肝炎
概述：
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。按病原学分类，目前有甲型肝
16炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各种病毒性肝炎的临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大为主，部分病例可有黄疸。甲、戊型经粪口途径传播，表现为急性肝炎；乙型、丙型、丁型主要经胃肠外途径传播，大部分患者呈慢性感染，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。
一、病原学：
１．
HAV：无包膜，基因组为单股RNA，能感染人的血清型仅一个，对外界抵抗力较强，但对福尔马林、氯等消毒剂及紫外线敏感。
２．
HBV：
感染者血清中存在三种形式的颗粒——1）大球形颗粒：又名Dane颗粒，为完整的HBV颗粒，含环状双股DNA、HBsAg、DNA聚合酶、核心蛋白2）小球形颗粒3)丝状或核状颗粒。后二者仅由HBsAg构成。血清中一般以2）最多，1）最少。HBV基因组中有四个开放读框（ORF）分别位于长链。其中S区编码前S1蛋白（PreS1），前S2蛋白（PreS2）及HBsAg；C区由前C基因和C基因组成，前C基因编码HBeAg，C基因编码HBcAg；P区最长，编码逆转录酶/DNA聚合酶、RNA酶H等多种功能蛋白以参与HBV的复制；X区编码X蛋白，即HBxAg,可能反式激活多种调控基因，参与原发性肝细胞癌的发生。
注意：HBV基因组易突变，S基因突变可引起HBsAg亚型改变及HBsAg阴性的乙型肝炎，前C区变异可引起HBeAg阴性、抗HBe阳性的乙型肝炎，C区突变可致抗HBc阴性的乙型肝炎，P区突变可导致复制缺陷或复制水平的降低。结果：影响血清学指标的检测，疫苗接种失败，肝炎慢性化，重型肝炎，HCC的发生等。
HBV抵抗力很强，对0.2%新洁尔灭及0.5%过氧乙酸敏感。
3．HCV：
对有机溶剂敏感。基因组为单股正链RNA，编码区由5‘端依次为核心蛋白区（C），包膜蛋白区（E1，E2/NS1），非结构蛋白区（NS2，NS3，NS4，NS5）。其具有显著的异质性，E2/NS1区的变异度最大，此区含有两个高变区（HVR1/HVR2）。
同一病例存在准种特性（Quasispecies），即体内的HCV是由一系列不同的但紧密相关的基因群体组成，在群体中有优势株和非优势株。
4．HDV：是一种缺陷病毒，复制需要HBV辅佐，以提供HBsAg作为外壳。基因组为单股负链RNA。HDVAg为唯一抗原成分，仅有一个血清型。
5．HEV：无包膜，基因组为单股正链RNA，在碱性条件下稳定。
6．其他：GBV—C/HGV，TTV等。
二、流行病学
1甲肝
乙肝
丙肝
丁肝
戊肝
传染源
急性期患者和
急慢性患者和病
急慢性患者和病
急慢性患者和
急性期患者和
亚临床感染者
毒携带者
毒携带者
病毒携带者
亚临床感染者
传播途径
粪口途径
母婴、血液体液、同乙肝，但较局限
同乙肝，与其同
同甲肝，粪便污染
性接触传播
输血及血制品等途径
时或重叠感染
水源引起暴发流行
易感人群
抗HAV阴性者
抗HBs阴性者
人群普遍易感，感染
普遍易感
未感染者易感，成年
多为隐性感染
婴幼儿最危险
后无保护性免疫
多发生显性感染
可产生持久免疫
流行特征
有地区差异，与年
西南地区发病率
原慢性HBV感染者、晚
龄、性别、家族有关
较高
期妊娠感染HEV病死率高
三、发病机制与病理改变：
（一）发病机制：
１．
甲肝：感染早期细胞免疫其主要作用，后期体液免疫亦参与其中。
２．
乙肝：肝细胞病变主要由细胞免疫所致。靶抗原主要是HBcAg，效应细胞主要是特异性细胞毒性T淋巴细胞。机体免疫反应不同，导致临床表现各异：
（1）
机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者
（2）
机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过
（3）
机体免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎
（4）
机体处于超敏反应，导致肝细胞大片坏死，发生重型肝炎
３．
丙肝：
肝细胞损伤机制
（1）HCV直接杀伤作用
（2）宿主免疫因素
（3)自身免疫
（4）细胞凋亡
HCV感染慢性化的机制
（1）HCV的高度变异性
（2）HCV对肝外细胞的泛嗜性
（3）HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体免疫应答水平低下，造成病毒持续感染
4．丁肝：HDV复制效率高，抗原性较强，宿主免疫反应参加了肝细胞的损伤。
5．戊肝：细胞免疫为引起肝细胞损伤的主要原因。
(二）病理改变：
1．基本病变：肝细胞变性（气球样变、嗜酸性变）坏死（单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死），同时伴有不同程度的炎症细胞（主要为CD4、CD8T淋巴细胞）浸润，间质增生（Kupffer
18++
细胞、间叶细胞和纤维母细胞，细胞外基质增多和纤维化）和肝细胞再生（网状支架塌陷时，再生的肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱）
2．各临床型肝炎的病理特点：
（1）急性肝炎：肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架和胆小管结构正常。如有碎屑状坏死则极可能转为慢性。
（2）慢性肝炎：病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级（G）和分期（S），如下：
炎症活动度（G）
纤维化程度（S）
级
汇管区及周围
小叶
期
纤维化程度
0无炎症
无炎症0无
1汇管区炎症
变性及少数点、灶状坏死灶1汇管区、窦周及小叶内纤维化
2轻度碎屑状坏死
点灶状坏死或嗜酸性小体2汇管区纤维间隔形成，保留小叶
3中度碎屑状坏死
融合坏死或见桥接坏死3小叶结构紊乱，无肝硬化
4中度碎屑状坏死
桥接坏死范围广，多小叶坏死4早期肝硬化
炎症活动度（G）
纤维化（S）
轻度慢性肝炎1~20~2中度慢性肝炎31~3重度慢性肝炎42~4（3）重型肝炎：
a.急性重型肝炎：坏死肝细胞占2/3以上，肉眼观肝体积明显缩小，坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称红色或黄色肝萎缩。
b.亚急性重型肝炎：肝细胞亚大块坏死，面积小于1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生伴小胆管增生，肉眼见肝脏表面大小不等的小结节。
c.慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变的背景上出现亚大块或大块坏死，可见桥接及碎屑状坏死。
（4）肝炎肝硬化：①活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清。②静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。
（5）其他：慢性无症状携带者；淤胆型肝炎—毛细胆管内胆栓+肝细胞内胆色素潴留+急性肝炎
四、临床表现：
(一）分型：急性肝炎（急性无黄疸型和急性黄疸型肝炎），慢性肝炎（轻、中、重三度），重型肝炎（急
1性、亚急性、慢性三型），淤胆型肝炎，肝炎肝硬化。
(二）潜伏期：甲肝2~6周，平均4周。乙肝1~6月，平均3个月。丙肝2周~6月，平均40日。丁肝4~20周。戊肝2~9周，平均6周。
(三）临床经过
：
1.急性肝炎：
（1）急性黄疸型肝炎：2~4个月
黄疸前期（5~7天）：甲、戊型起病较急，其余各型起病相对较缓。
全身中毒症状；消化道症状；尿色加深变黄，可呈浓茶色；血清ALT升高。
黄疸期（2~6周）：全身症状、消化道症状均好转；尿色加深，皮肤及巩膜出现黄疸；肝大，肝功能检查明显异常
恢复期（2周~4个月）：症状逐渐消失，尿色变淡，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。
(2)急性无黄疸型肝炎：3个月以内。无黄疸，其他临床表现相似于黄疸型，但起病较缓慢，症状较轻，主要表现全身乏力，食欲下降，恶心，腹胀，肝区痛，肝大，有轻压痛及叩痛等。
2．慢性肝炎：急性病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据相关检查综合分析符合慢性肝炎表现者。
(1）轻度：病情较轻，肝功能指标仅一项或两项轻度异常。
(2）中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。
(3）重度：有明显或持续的肝炎症状，伴肝硬化的表现。凡A≤32g/L，Bil＞正常上限的5倍，PTA60%~40%，CHE＜4500U/L，四项中有一项者，可诊断为重度慢性肝炎。
3．重型肝炎：最严重的一种类型，所有肝炎病毒均可引起，但甲型、丙型少见。
(1）急性重型肝炎：又称暴发型肝炎，2周内出现肝功衰竭，严重消化道症状，迅速出现神经、精神症状，肝性脑病Ⅱ度以上，黄疸急剧加深，肝浊音界进行性缩小，有出血倾向，凝血酶原时间明显延长，活动度PTA＜40%(2）亚急性重型肝炎：又称亚急性肝坏死，以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现肝衰，极度乏力，食欲缺乏，频繁呕吐，腹水征（+），黄疸进行性加深，胆红素每天上升≥17.1umol/L或大于正常值10倍，肝性脑病Ⅱ度以上，有明显出血倾向，凝血酶原时间明显延长，活动度PTA＜40%，晚期可有难治性并发症
(3）慢性重型肝炎:临床表现同亚急性，但有以下发病基础：
a．慢性肝炎或肝硬化病史
2b．慢性HBV携带病史
c．无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征、影像学改变及生化检测改变
ｄ．肝穿刺检查支持慢性肝炎
ｅ．慢性乙型或丙型肝炎、或慢性HBsAg携带者重叠其他肝炎病毒感染
４．淤胆型肝炎：以肝内淤胆为主要表现，又称为毛细胆管炎型肝炎。自觉症状较轻，黄疸较深，有皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清胆红素升高以直接胆红素为主，PTA＞60%，r-GT，ALP，TBA（总胆汁酸），CHO（胆固醇）等升高。
５．肝炎肝硬化：根据肝炎情况分为活动性与静止性两型，前者有慢性肝炎活动的表现和门脉高压征表现，后者则无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无。
根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化（早期肝硬化，属Child—PughA级，可有门脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血）和失代偿性肝硬化（中晚期肝硬化，属Child—PughB、C级，由明显肝功能异常及失代偿征象）
五、实验室检查：
（一）肝功能检查：
1、血清丙胺酸转氨酶（ALT）测定：
ALT（GPT）最常用，是肝细胞非特异性损伤的指标。急、慢性肝炎时ALT均升高，重型肝炎时若黄疸迅速加深而ALT反而下降，则表明肝细胞大量坏死，称为胆—酶分离。
2、天门冬氨酸转氨酶（AST）测定：
AST（GOT）测定意义同ALT，但特异性较ALT低。肝细胞大量坏死时AST升高明显。
3、γ谷氨酸转肽酶（γ-GT）和碱性磷酸酶（ALP）测定：
急、慢性肝炎时均升高，如升高幅度超过正常值4～5倍以上时，应高度怀疑肝外梗阻性黄疸，有鉴别诊断意义。
4、血清白球比例测定：
白/球（A/G）正常比值1.5～2.5:1，如A/G比例降低或倒置有助于慢性活动性肝炎及肝硬化的诊断，反映肝功能的显著下降。
5、血、尿胆红素测定：
6、凝血酶原时间（PT）测定：
PT为肝损害的敏感指标，凝血酶原主要由肝脏合成，肝病时PT长短与肝损害程度成正比。PT延长1倍以上或其活动度PTA＜40%时提示肝损害严重。
（PTA=对照PT-（对照×0.6）/病人PT-（对照×0.6）
×100%）
217、胆固醇（Ch）测定：
Ch在肝细胞微粒体内合成，严重肝损害时Ch下降。如患者黄疸进行性加深，而Ch下降（胆—胆分离）表明肝细胞严重坏死。
“一高三低”现象（TBIL↑，PTA、Ch、ALT↓）是重症肝炎的实验室指标，也是重肝发展至晚期及预后不良的征兆。
8、血氨测定：肝性脑病时升高。
（二）病毒标志物检测：
1、甲型肝炎：
抗HAV-IgM现症感染。
抗HAV-IgG既往感染，获得免疫。
HAV颗粒
粪便中检出。
2、乙型肝炎：
血清HBVM测定（三大抗原抗体测定）
HBV-DNA定量
血清及肝组织均可检出。
HBV-DNAP不常用。
3、丙型肝炎：
抗HCV-IgM急性期及慢性感染复制期
抗HCV-IgG非保护性抗体，长期存在
HCV-RNA定量
病毒复制指标，抗病毒药物疗效观察。
肝组织HCAg免疫组化法。
4、戊型肝炎：
抗HEV-IgM和IgG近期感染指标。
HEV颗粒
粪便中发病2周内检出。
5、丁型肝炎：
血清HDAg急、慢性期均可检出。
抗HD-IgM急性早期、慢性感染HDV复制。
抗HD-IgG慢性HDV感染持续升高。
HBV+HDV（混合）抗HBc-IgM（+）。
HBV+HDV（重叠）抗HD-IgM（+）。
抗HBc-IgG（+）抗HBc-IgM（-）。
22肝组织HDAg免疫组化法。
HDV-RNA分子生物学。
（三）肝穿刺活检：
判定慢性肝炎病变程度，免疫组化查肝炎病毒型别。
（四）超声检查：
动态观察肝、胆、胰、脾形态学变化。长期携带者应作为常规检查以明确组织结构的变化。
（五）其他检查：
血、尿常规，AFP测定。
六、诊断：
（一）流行病资料：
（二）临床表现：
（三）实验室检查：（生化及病原学检测）
（四）病理诊断：
1、急性无黄疸型肝炎：
(1)流行病资料：接触史、注射史、血制品应用史、不洁饮食史。
(2)症状：乏力、纳差、恶心、厌油、腹胀。
(3)体征：肝肿大、压痛、肝区叩痛、患儿肝大明显，脾大多见。
(4)血清ALT活力增高。
(5)病原学检测阳性。
2、急性黄疸型肝炎：
符合以上5条,血清胆红素＞17.1umol/L或尿胆红质阳性，并排除其他原因引起的黄疸。
3、慢性肝炎：
(1)既往有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎超过半年。
（2）
目前仍有肝炎症状，体征及肝功能异常者。
（3）
发病日期不明或无肝炎史，但影像学或肝活检符合慢性改变或症状、体征、化验综合分析也可作出相应诊断。
（4）
肝损害程度：轻度、中度、重度。
4、重型肝炎：三型诊断按临床表现部分所述内容进行。
5、淤胆型肝炎：
6、肝炎肝硬化：
23七、鉴别诊断：
（一）其他原因引起的黄疸：
1、溶血性黄疸：
2、肝外梗阻性黄疸：
（二）其他原因引起的肝炎：
1、非嗜肝病毒：EBV、CMV、腮腺炎病毒等。
2、感染中毒性：
3、药物性：
4、酒精性：
5、血吸虫病性：
6、肝豆状核变性:八、预后：
（一）急性肝炎：预后好，妊娠期合并戊肝病死率高，达20%左右。
（二）慢性肝炎：乙肝10%，丙肝50%转为慢性，部分可发展为肝硬化甚至肝癌。
（三）重症肝炎：预后差，死亡率达70%以上，治疗及时，并发症少者相对较好。
（四）淤胆型肝炎：急性预后好，慢性可导致胆汁性肝硬化。
（五）肝炎肝硬化：预后差。
九、治疗：
目前尚无特效治疗方法。原则：休息、营养为主，辅以适当药物，避免损肝诱因。
（一）急性肝炎：
1、休息，卧床休息至病情缓解。
2、饮食：清淡易消化食物为主。
3、药物治疗：
(1)维生素类：维生素B6、C、E等。
(2)保肝药物：1～2种口服或肌注。
（3）消化道症状重、呕吐者可补充10%葡萄糖+VitC。
（4）黄疸明显、上升快，可静点清开灵，茵栀黄注射液等。
（5）有重肝倾向者及时按重肝治疗方案进行。
4、抗病毒治疗：适用于急性丙型肝炎患者，常用：α-干扰素300万μ，隔日一次
肌注，疗程3～6月。同时合用利巴韦林800～1000mg/日，口服，疗效可达70%左右。
24（二）慢性肝炎：
1、休息：急性发作适当休息，好转后动静结合。
2、饮食：高蛋白质、高维生素饮食，禁饮酒。
3、改善肝功能：
轻度：维生素类和一般保肝、降酶药。
中重度：加强保肝、支持治疗（人血白蛋白、肝安等）。
4、免疫调节治疗：胸腺素、胸腺肽、香菇菌多糖片等。
5、抗病毒治疗：适应症相当首选干扰素，也可先用拉米夫定将病毒由高复制转为低复制后再用干扰素抗病毒，抗纤维化，并辅以苦参素升白细胞及抗病毒。
（1）干扰素是目前治疗乙、丙型肝炎最有效的抗病毒药，能够刺激单核巨噬系统产生防御性的细胞因子，提高机体免疫力从而保护肝脏抗纤维化，抗肿瘤。
干扰素治疗乙肝的指征：慢性病毒性肝炎及代偿期肝硬化
a、HBV复制：HBeAg、HBV-DNA（病毒定量﹤10拷贝/毫升）或抗HBc-IgM阳性。
b、肝脏轻度炎症活动，ALT升高不超过正常值上限的10倍即400单位/毫升，2---4倍效果最佳。
干扰素治疗丙肝的指征：
a、血清HCV-RNA阳性或抗HCV阳性。
b、ALT升高或肝穿活检证实为慢性肝炎。
干扰素的剂量和疗程：
a、剂量：3MU～6MU/次（HBV）。3MU/次（HCV）。
b、用法及疗程：3次/周，肌注，疗程6月～1年（HBV）。6月～1年或更长，联用利巴韦林800～1000mg日/次（HCV）。
300万单位---每日一次达一月后改为隔日一次共9个月
500万单位---每日一次达一月后改为隔日一次共4--6个月
干扰素治疗的禁忌症：
a、血清胆红质升高＞2倍正常值上限34。2，转氨酶超过正常值上限的10倍，病毒定量＞10拷贝/毫升。
b、失代偿期肝硬化。
c、自身免疫性疾病：类风湿性关节炎等。
d、有重要脏器病变（严重心、肾疾病、糖尿病、甲低或甲亢、神经精神异常）。
e、5-6岁儿童，肝功正常，即使病毒复制很高亦不选用
2566干扰素治疗的副作用：
a、治疗初期上感样症状。
b、骨髓抑制。
c、神经精神症状。
d、诱发自身免疫性疾病。
e、皮疹、脱发等。
停药指征：
连续使用三天不能控制的发热、血白细胞﹤2-3×1(2)核苷类药物：
a、拉米夫定（Lamivudine,3TC）：为核苷类似物，有较强的抑制HBV作用。主要通过抑制DNAP（聚合酶）及CCC—DNA（共价闭合环状DNA）的合成（逆转录酶）而达到抑制HBV作用。
适应症：HBV-DNA高复制状态（病毒定量＞10拷贝/毫升）PCR扩增依次为10拷贝/毫升
无症状的乙肝病毒携带者，高拷贝状态
代偿期肝硬化伴或活动性病毒复制不宜用干扰素治疗
HBV-DNA前C区变异（HBeAg阴性HBeAb阳性）
阻断乙肝病毒的垂直传播
肝移植术后清除体内残存病毒
HIV合并HBV感染者
重型肝炎患者
副作用：基因突变（20年后发生YMDD变异，即DNA聚合酶基因靠近YMDD序列附近发生突变）
疗效判断：
生化指标：转氨酶两次均复常
病毒复制指标：HBV-DNA病毒定量＜10拷贝/毫升
乙肝系列：HBeAg阴性HBeAb阳性
组织学指标：肝炎炎症及纤维化指标积分小于2分
用法：100mg/日，疗程1～4年用至HBeAg/抗HBe的血清转换后才考虑停药，长期使用可出现病毒变异（YMDD变异）和耐药。
b、其他：单磷酸阿糖腺苷、泛昔洛韦、阿地福韦等。
（三）重型肝炎的治疗：
1、一般及支持治疗：
26565(1)绝对卧床休息，加强护理，严观病情。
(2)低蛋白饮食。
(3)保证充足热量，维生素类，注意水电平衡，防低钾、低血糖。
(4)加强支持疗法：人血白蛋白、新鲜血浆。
2、对症治疗：
(1)防治出血。
(2)防治肝性脑病：
a、降低血氨：乙酰谷酰胺。
b、对抗假神经介质：左旋多巴200～300mg/日，禁用B6c、维持氨基酸平衡：支链氨基酸，肝安注射液等。
(3)防治继发感染：选用适当抗生素。
(4)防治肝肾综合征：合理利尿，保证血容量充足。
(5)促进肝细胞再生：促肝细胞生长因子、胰高血糖素-胰岛素疗法。
3、免疫调节治疗：胸腺因子-α1。
4、人工肝支持治疗：
5、肝移植：
（四）淤胆性肝炎：
保肝治疗及应用皮质激素治疗、利胆剂（思美泰）。
（五）肝炎肝硬化：
（六）慢性乙、丙型肝炎病毒携带者：
十、预防：
（一）控制传染源：
1、隔离患者：
2、管理病原携带者：
（二）切断传播途径：
1、甲、戊肝：加强饮食及个人卫生。
2、乙、丙、丁肝：防止血液、体液传播为重点，防止医源性传播。
（三）保护易感人群：
1、主动免疫：
甲肝：甲型肝炎减毒活疫苗。
2乙肝：基因工程乙肝疫苗。HBsAg（+）孕妇的新生儿，应注射乙肝疫苗+HBIG(乙肝高效价免疫球蛋白）。
2、被动免疫：
甲肝：丙球、人免疫球蛋白。
乙肝：HBIG。
肾综合症出血热（HFRS）
概述：
肾综合症出血热是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要临床表现。典型病例病程呈五期经过。
一、病原学：
宿主动物和传染源（Host&SourseofInfection）
黑线姬鼠（Apodemusagrarius）
传播途径（RouteofTransmission）
1、动物源性传播
（1）
呼吸道传播
（2）
消化道传播
（3）
接触传播
2、垂直传播（母婴传播）
3、螨媒传播
二、流行特征：
1、地区性
2、季节性和周期性
3、疫区流行类型
4、人群分布
5、易感性
三、发病机制：
1、病毒致病作用
2、免疫作用
（1）细胞因子的致病作用
2（2）免疫复合物的致病作用
休克、出血及急性肾功能衰竭的发病机制
四、病理解剖：
1、血管病变
2、肾脏病变
3、心脏病变脑垂体及其他脏器病变
4、免疫组化检查
五、临床表现：
潜伏期4-46d(7-14d）
临床特征：发热，出血FeverHemorrhage肾脏损害Renaldamage1、发热期FeverPhases
（1）发热Fever
（2）感染中毒症状Infectious-toxicSymptom
（3）毛细血管损害CapillaryDamage(4)出血Hemorrhage
（5）肾损害Renaldamage2、低血压休克期Hypotensionshockphases
低血压Hypotension
休克
低血压倾向HypotensiontropesisShock
难治性休克Refractoryshock3、少尿期OliguricPhases
（1）少尿的分度:
少尿：24小时尿量＜500毫升
无尿：24小时尿量＜50毫升
（2）肾衰的分度:
轻度
中度
重度
（3）
肾衰的类型：
少尿型
2非少尿型
二次肾衰
慢性肾衰
（4）少尿期临床表现:
消化道症状Digestivetractsymptom
高血容量综合征HepervolumiaSyndrome
电解质、酸碱平衡紊乱Acid-baseimbalance
出血Hemorrhage4、多尿期PolyuricPhases
移行期500-2000毫升
多尿早期
＞2000毫升
多尿后期
＞3000毫升
5、恢复期RecoveryPhases
尿量恢复2000毫升以下
六、实验室检查：
1、血常规BloodRoutineExamination2、尿常规RoutionUrineExamination3、肾功能检查RenalFunctionTests4、血清学检查SerologicalExamination
特异性抗体检查SpecificAntibodyTests
用PCR法检测HV-RNA七、并发症：
1、出血Hemorrhage2、继发感染SecondaryInfection3、肺部并发症Pulmones4、心脏并发症Heart5、神经系统病变NervusSystem6、自发性肾破裂SpontaneousRuptureofKidney7、肝炎Hepatitis
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