行政赔偿申请书

申请人：姓名、性别等基本情况。

申请事项：

申请事由：

此致

被申请的行政机关名称

申请人：

年月日

附：1、书证　　　　份

2、物证　　　　份

3、证人证言　　　　份

4、证人姓名、工作单位、住址

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